[摘要] 目的 研究俯臥位通气对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者血流动力学的影响。 方法 选择2016年9月～2017年9月新疆维吾尔自治区人民医院外科重症监护室收治的ARDS患者64例作为研究对象，先在仰卧位通气状态下测定患者的血气分析指标包括酸碱度（pH）值、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、气道痰液引流量数和血流动力学指标如心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、每搏量变异率（SVV）。然后给予患者俯卧位通气，分别在俯卧位通气1、2、3 h和4 h后测定患者上述各指标，比较仰卧位和不同时间点俯卧位的血气分析指标和血流动力学指标。 结果 俯卧位通气1、2、3 h和4 h PaO2、PaO2/FiO2、SpO2和气道痰液引流量均高于仰卧位通气，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而pH值、PaCO2与俯卧位通气比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。俯卧位通气1、2、3 h和4 h血流动力学指标HR、MAP、CVP、CO、CI、和SVV与仰卧位通气比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。俯卧位通气后，15.63%患者出现皮肤黏膜损伤，6.25%血压下降，6.25%呕吐胃内容物，71.88%未观察到不良反应的发生，并且9.38%患者俯卧位通气后无反应。 结论 俯卧位通气可明显改善ARDS患者氧合状态，可促进ARDS患者气道痰液引流，对ARDS患者血流动力学无明显影响，纠正了ARDS患者的重力依赖性和不均一性，安全性较好，值得在临床中广泛应用。
[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；俯卧位通气；仰卧位通气；血流动力学
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0159-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of prone position ventilation on hemodynamics in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods From September 2016 to September 2017， 64 cases of ARDS patients admitted to the Intensive Care Unit， Xinjiang Uygur Autonomous Region People′s Hospital were selected as the research subjects. The blood gas analysis indexes of the patients such as the pH value， arterial oxygen pressure （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， pulse oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， airway sputum drainage in the airway and the hemodynamic indexes such as heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， cardiac output （CO）， cardiac index （CI）， stroke volume variation （SVV） were determined in the supine position ventilation condition. Then the patients were given prone position ventilation， the blood gas analysis indexes and hemodynamic indexes were measured at 1， 2， 3 h and 4 h， respectively. The blood gas analysis indexes and hemodynamic indexes of supine and prone position at different time points were compared. Results PaO2， PaO2/FiO2， SpO2 and airway sputum drainage at 1， 2， 3 h and 4 h in prone position were all higher than those of supine position， with statistically significant differences （P < 0.05）； but there were no statistically significant differences in pH value and PaCO2 compared with those of supine position （P > 0.05）. There were no statistically significant differences in HR， MAP， CVP， CO， CI and SVV between prone position and supine position （P > 0.05）. After prone position ventilation， 15.63% patients showed skin mucosal injury， 6.25% blood pressure decreased， 6.25% vomited stomach contents， 71.88% had no adverse reactions and 9.38% had no response. Conclusion Prone position ventilation can improve oxygenation in patients with ARDS， promote airway sputum drainage， have no obvious influence on hemodynamics. The gravity dependence and heterogeneity of ARDS patients are corrected. The safety is good. It is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Acute respiratory distress syndrome； Prone position ventilation； Supine position ventilation； Hemodynamics
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺内或肺外病变引起的、以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因其病死率居高不下而倍受关注[1-2]。且ARDS病变明显存在重力依赖性和不均一性[3-4]，目前，临床上治疗ARDS的主要手段是机械通气[5]，并且不同机械通气模式的特点有所区别，对不同疾病的治疗效果也不同。然而，大量临床研究表明[6-8]，合理的通气策略可以一定程度上纠正ARDS患者的重力依赖性和不均一性，明显降低其病死率。因此，为了进一步研究俯卧位通气对ARDS患者血流动力学的影响，本研究采用俯卧位通气给予ARDS患者进行治疗，明显改善了ARDS患者的氧合，且实施方便。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年9月～2017年9月新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称“我院”）重症监护室收治的ARDS患者64例作为研究对象，其中男34例，女30例；年龄50～87岁，平均（71.35±6.12）岁；病程（3.27～11.14）年，平均（7.42±1.25）年；重症肺炎28例，误吸性肺炎15例，肺挫伤12例，腹腔感染9例。本研究经我院伦理委员会审批。
纳入标准：①全麻术后患者；②对本研究知情同意并签署知情同意书；③术后氧合指数（PaO2/FiO2）<150 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。排除标准：①术中或术后48 h内死亡或自动出院；②血流动力学不稳定（收缩压< 90 mmHg）；③术前基础肺部疾病史；④因各种原因中途退出者，资料不完整者；⑤急性出血者；⑥脊柱损伤、骨科手术、胸骨骨折、近期腹部手术、骨盆骨折者等；⑦有俯卧位通气禁忌证者。
1.2 方法
首先给予患者仰卧位通气，患者精神稳定后，获得其血气分析指标及血流动力学参数，然后将患者从仰卧位改变为俯卧位，头偏向一侧，肩及骨盆下垫一软枕，两侧手臂向上伸直，整个过程必须保证气管导管、静脉导管通畅，监测俯卧位1、2、3 h和4 h血气分析指标及血流动力学参数的变化。整个监测过程各个阶段机械通气参数保持不变。
机械通气参数：所有患者均通过气管插管或气管切开建立人工气道，利用美国Puritan BENNETT840呼吸机进行有创机械通气治疗。采用同步间歇指令通气模式，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率14～20次/min，吸气时间1.0～1.2 s，峰流速45～50 L/min，吸入氧浓度40%～100%，采用最佳氧合法確定呼气末正压（PEEP）水平，PEEP：12～18 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）。
1.3 观察指标
1.3.1 血气分析指标的测定 使用GEMpremier3000血气分析仪测量酸碱度（pH）值、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2），计算氧PaO2/FiO2，同时密切观察患者仰卧位通气稳定状态下，俯卧位通气1、2、3 h和4 h后的气道痰液引流量。
1.3.2 血流动力学指标监测 所有患者均使用迈瑞BeneViewT8多功能监护仪监测心率（HR）；均植入颈内静脉，并连接压力换能器，用于持续检测中心静脉压（CVP）；经桡动脉置管后监测有创平均动脉压（MAP）。应用Vigileo监测仪，利用动脉波形分析原理进行连续监测患者仰卧位通气稳定状态下、俯卧位通气1、2、3 h和4 h后心排血量（CO）、每搏量变异率（SVV）及心脏指数（CI）。
1.3.3 治疗后不良反应发生情况 包括皮肤黏膜损伤、血压下降及呕吐胃内容物等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1不同时间点俯卧位与仰卧位血气分析指标比较
俯卧位通气1、2、3 h和4 h的PaO2、PaO2/FiO2、SpO2和气道痰液引流量均高于仰卧位通气，差异均有统计学意义（P < 0.05）。pH值和PaCO2与仰卧位通气比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 不同时间点俯卧位与仰卧位血流动力学指标比较
俯卧位通气1、2、3 h和4 h的血流动力学指标HR、MAP、CVP、CO、CI和SVV与仰卧位通气比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 ARDS患者不良反应情况
ARDS患者俯卧位通气后，10例（15.63%）患者出现皮肤黏膜损伤，4例（6.25%）患者血压下降，4例（6.25%）患者呕吐胃内容物，46例（71.88%）患者未观察到不良反应的发生。
3 讨论
ARDS是由于肺内或者肺外病变引起的炎症，肺毛细血管通透性增加，进而发生肺水肿，导致缺氧性呼吸衰竭[9-10]。以往医疗人员认为ARDS的肺损伤是均匀分布的[11-12]，然而近年来，随着医疗人员对ARDS深入的研究，ARDS病变明显存在重力依赖性和不均一性[13-14]，且ARDS肺间质呈弥漫性水肿，肺自重明显增加[15-17]。同时，大量临床研究发现[18-20]，ARDS患者的心脏比健康人更大。值得注意的是，通过俯卧位通气，ARDS患者在心肺自重的作用下，肺内血流会重新分布，背侧血流减少，胸骨侧血流增加，能够改善ARDS患者的氧合状态。
因此，为了进一步研究俯卧位通气对ARDS患者血流动力学的影响。选取我院外科重症监护室收治的64例ARDS患者作为研究对象，结果显示，俯卧位通气1、2、3 h和4 h ARDS患者的PaO2明显比仰卧位通气的ARDS患者升高，提示俯卧位通气能够重新分布ARDS患者肺内通气和改变局部跨肺压，增加肺容积，明显改善氧合状态。俯卧位通气1、2、3 h和4 h ARDS患者的PaO2/FiO2、SpO2和气道痰液引流量明显高于仰卧位通气的ARDS患者，俯卧位通气1、2、3 h和4 h ARDS患者的pH值和PaCO2与仰卧位通气比较，差异无统计学意义，提示俯卧位通气改变了ARDS患者膈肌的运动方式和位置，有利于分泌物的引流，可以改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性，从而改善氧合，控制感染，达到治疗难治性低氧血症的目的。這与国内外许多研究报道一致[21-22]。
俯卧位通气1、2、3 h和4 h ARDS患者的HR、MAP、CVP、CO、CI和SVV与仰卧位通气比较，差异无统计学意义，提示俯卧位通气对ARDS患者血流动力学没有明显影响，患者肺复张期间血流动力学的变化与患者的体位无关。并且本研究利用动脉波形分析原理连续监测CO，并通过SVV指导容量治疗，与脉波指示剂连续心排血量监测相比创伤更小，而且不需要温度稀释法进行校正，具有更好的运用前景。
并且本研究发现，俯卧位通气后，许多ARDS患者出现了皮肤黏膜损伤、血压下降及呕吐胃内容物等不良反应。但程度并不严重，提示采用俯卧位通气治疗ARDS安全性较好。
综上所述，俯卧位通气可明显改善ARDS患者的氧合状态，促进气道痰液引流，且对ARDS患者血流动力学无明显影响，纠正了ARDS患者的重力依赖性和不均一性，进而减少了ARDS患者死亡率，值得在临床中广泛应用。
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