摘要：髌股关节炎是膝骨关节炎根据疼痛的部位和解剖划分的一种，临床较为常见。髌骨是髌股关节稳定的关键，其是否稳定关系到髌股关节炎的发生发展。髌骨的稳定性依靠髌骨股骨髁的几何形状，周围关节囊、肌腱、筋膜、韧带及髌韧带的静力平衡系统和股四头肌的动力平衡系统。因此，手法治疗应基于髌骨的稳定性，结合中医理论，从髌骨稳定性的动静力平衡系统入手，着力恢复髌骨稳定性，从而恢复髌股关节的稳定性，以达到治疗目的。手法治疗策略：注重动静力平衡系统的平衡，整体施治；辨筋施治，柔筋为本；医患合作，治养结合。
关键词：髌骨稳定性；髌股关节炎；手法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.027
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）12-0108-03
Manipulation Treatment Strategy of Patellofemoral Osteoarthritis Based on Stability of Patella LUO Xiang-fei1， CHEN Lan2， XIAO Qing-qing3， LI Xiao-long1 （1. Chengdu Xindu District Hospital of TCM， Chengdu 610500， China； 2. Chengdu Xindu District West Community Health Service Center， Chengdu 610500， China； 3. Orthopedics Hospital of Sichuan， Chengdu 610041， China）
Abstract： Patellofemoral arthritis is a clinical common type of knee osteoarthritis distinguished by its pain and anatomical position. The stability of patella is crucial to the stability of the patellofemoral joint and is related to the occurrence and development of osteoarthritis. Patella stability depends on the structural geometry of patellofemoral condyle， the static mechanics of the surrounding joint capsule， tendon， fascia， ligament and patellar ligament and the dynamic mechanics of the quadriceps. Therefore， manipulation therapy should be based on the considerations on the stability of the patella as well as TCM theory. Starting from maintaining the balance of the dynamic and static mechanical system and focusing on the restoration of the stability of patella， the ultimate goal of the treatment is to restore the stability of patellofemoral joint. The main aspects of manipulation treatment strategy include the balancing of dynamic and static mechanical system， the idea of holism treatment， differentiation treatment based on tendons injury identification， fundamental principle of softening tendons， cooperation between doctors and patients， and combination of therapy and convalesce.
Key words： patellar stability； patellofemoral osteoarthritis； manipulation
髌股关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是由膝骨关节炎根据疼痛的部位和解剖而划分，临床多表现为登楼梯、爬山、从坐姿站立、下蹲均可致疼痛加剧，平地行走时疼痛加重，髌骨研磨试验阳性。本病以亚洲女性多见，常因下肢力线异常导致髌骨及滑车关节面软骨磨损、软骨下骨硬化、骨赘形成，是造成膝前疼痛的常见原因[1-2]。60%～70%膝关节的疼痛由髌股关节引起，膝骨关节炎患者中，67%表现为单纯髌股关节炎，发病年龄40～50岁，且以女性多见[3-4]。髌股关节是膝关节的一部分，由髌骨、股骨滑车和周围韧带滑膜组成。髌骨是髌股关节稳定的关键。目前，保守或手术治疗PFOA的目的都是恢复髌股关节的稳定性。而手法是一种行之有效的保守治疗方式。兹从髌骨稳定性探讨PFOA的手法治疗策略。
1 髌骨的稳定性
髌骨是伸膝装置的重要组成部分，主要生理功能是传递并加强股四头肌的力量，维持膝关节的稳定，保护股骨关节面。髌骨存在自然脱位倾向，因股四头肌和髌韧带的轴线不在同一直线（Q角的存在），髌骨关节面内侧部分小，外侧部分大，膝关节屈曲度越大，髌股关节接触区越小，甚至仅内侧面与股骨髁間切迹内缘相接，较不稳定。髌骨的稳定性依靠髌骨股骨髁的几何形状，周围关节囊、肌腱、筋膜、韧带及髌韧带的静力平衡系统和股四头肌的动力平衡系统。
1.1 静力平衡系统
膝关节囊前方松弛薄弱，不能将髌骨稳定于股骨上。在髌骨的静力平衡系统中膝关节囊的作用较小，且主要是韧带。髌韧带起自髌骨下缘及后面下部，内侧起点比外侧起点低约1 cm，主要是限制髌骨上移。髌骨内侧缘主要有髌骨内侧支持带附着，其中以内侧髌骨韧带最厚，并在限制髌骨向外侧移位中起主要作用[5]。髌骨外缘的稳定结构主要是髌外侧支持带，主要限制髌骨内移。于春水等[6]发现，髌外侧支持带可分为浅、深两层。浅层较薄，由起自髂胫束浅层的纤维和股外侧肌腱纵向延续纤维相互交错排列形成；深层又包括外侧横韧带、外侧髌胫韧带和上髁髌韧带3个独立的结构，其中纤维排列致密、横向走行且宽厚壮实，是限制髌骨内移的主要结构。髌骨支持带外侧比内侧更为强韧，且外侧髌旁软组织内有过度神经分布、痛觉过敏，在膝关节屈伸过程中，可造成外侧支持带过度牵张。内、外侧髌骨支持带是髌骨静力平衡系统中最为重要的组织。由此产生了髌外侧支持带松解术、内侧髌骨韧带紧缩术、内侧髌骨韧带重建术等主要通过调整内、外侧髌骨支持以治疗PFOA的方法。
1.2 动力平衡系统
髌骨的动力平衡系统主要是指股四头肌。股四头肌腱以3个分离层抵于髌底，髌底前部及前上面1/3有股直肌抵止，其最浅纤维直行或斜行，越过髌前面，形成一延续的纤维组织桥，达髌韧带；髌底中部由股内侧肌和股外侧肌腱膜形成一扁腱膜带，抵于股直肌抵止的后方；髌底后部有股中间肌腱纤维抵止。股外侧肌附着于髌骨的外上方，肌力方向与股骨干成向外侧12°～15°。股内侧肌附着于髌骨内上2/3部分，肌纤维分成纵头和斜头，纵头与股骨纵轴成向内15°～18°，斜形与股骨干形成向内的50°～55°，其最低处纤维几乎为水平位。因此，股内、外侧肌维持髌骨正常滑动轨迹的作用是相互协同又互为拮抗，形成髌骨关节动力性稳定因素[7]。在髌骨的动力平衡系统股四头肌中，股内侧肌更为重要，因为其附于髌骨上缘和内缘的2/3（股外侧肌仅附于髌骨上缘），当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用，可将其视为髌骨的内收肌，对防止髌骨向外脱位有重要作用[8]。
2 手法治疗策略
髌骨是否稳定关系到PFOA的发生发展，故手法治疗PFOA应基于髌骨的稳定性再结合中医理论，从髌骨稳定性的动静力平衡系统入手着力于恢复髌骨的稳定性，从而恢复髌股关节的稳定性以达到治疗的目的。髌骨的动静力平衡系统在中医属“筋”的范畴。筋各循其位、喜温而恶寒、喜柔而恶刚，筋主动的关键是诸筋协调、筋与气血经络关系密切[9]。手法治疗PFOA的关键是恢复筋的特性，使筋柔则骨正。手法的策略则是遵循筋的特性，注重稳定髌骨结构，发挥好行气活血、疏通经络、温养筋脉、调和气血的作用。
2.1 注重平衡，整体施治
手法治疗时需注重髌骨动静力平衡系统的平衡，把髌股关节看成膝关节的成分之一，既要治疗髌骨周围，也要顾及整个膝关节及其周围组织。PFOA形成原因主要有髌骨外移、髌股关节对位不良、髌骨外侧支持带紧张、外侧髌旁滑膜纤维瘢痕化等。手法治疗时应仔细辨别髌骨是否稳定，认真检查髌骨周围股四头肌（尤其是股内侧肌）、内外侧髌骨支持带、髌韧带、髂胫束附着处等是否存在压痛、板结、肥厚、筋结、筋块、紧张等异常改变。若髌骨存在向外侧移位，手法治疗则应以股四头肌和内外侧髌骨支持带为重点，加强限制髌骨向外侧移位的股内侧肌和内侧髌骨支持带，减轻外侧髌骨支持带的紧张程度，以限制髌骨外侧移位的能力。手法能使肌肉中闭塞的毛细血管开放，增强肌肉血供，提高肌肉工作能力。温热感强的手法能使关节局部皮温升高，改善关节血液循环，增强韧带、肌腱的弹性。PFOA患者主要以膝关节前侧疼痛为主，故手法治疗重点在膝关节前侧（尤其是髌骨动静力平衡系统），但膝关节后侧也不能忽视，后方腘动脉发出的膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉和膝中动脉，参与组成膝关节动脉网和髌动脉网。后侧的手法治疗能改善膝关节的血供，促进损伤软骨的修复。
2.2 辨筋施治，柔筋为本
辨筋施治要求医者根据病变部位筋的病理改变以确定相应的手法。膝关节为中医理论中的八虚之一，膝为筋之府，故手法治疗PFOA应顺应筋的特性，基于髌骨的稳定性，以柔筋为本，筋柔则骨正，骨正筋柔则气血和，气血和则筋骨强劲。手法治疗原则为：温养筋脉、温养关节、疏通经络和松解粘连。
具体手法操作如下：患者取仰卧位。①㨰髌：以第5掌指关节着力，分别置于髌底（血海、梁丘、鹤顶和伏兔，主要是股四头肌和髂胫束）、髌尖（内膝眼、外膝眼和髌韧带）；髌骨两侧（主要为髌骨内、外侧支持带）作均匀柔和的㨰法。持续操作4～6 min。②揉髌：掌根揉股四头肌腱（髌底），双手分别置于患侧伏兔、梁丘。左手以掌根按揉伏兔，右手以掌根在梁丘按揉股四頭肌腱，手法力度中等。掌揉髌骨：一手以食中环指末节指腹着力，在冲门作顺时针方向揉动，另一手掌心置于患侧髌骨上，以轻柔和缓的力度，作顺或反时针方向的揉法。各持续操作2～3 min。③拿髌：术者位于患侧，双手分别置于患侧股四头肌健、髌韧带处，持续作2～3 min轻柔和缓的拿法。然后术者左手置于患侧伏兔，以指腹着力，作力度深透的拿法。右手置于患侧髌骨上，以指端着力，拿捏髌骨周缘，手法力度柔和，持续操作2～3 min。④搓髌：双手以小鱼际侧掌着力，分别置于髌底、髌尖；髌骨两侧作搓法，各搓2 min。⑤分筋：术者位于患侧，双手拇指分别置于患膝内、外膝眼处，以指尖着力，沿胫骨平台边缘向两侧作分筋，至侧副韧带处止。手法力度深透，持续分筋1～2 min后，术者双手中指分别置于患髌内、外侧支持带处，以末节指腹着力，由上往下作滑动或拨动的分筋1～2 min。⑥推髌：患者仰卧位，伸直、放松膝关节，术者将双手拇指和食中指分别置于髌骨内外缘和上下缘，左右、上下来回推动髌骨。作推法1～2 min。⑦摩髌：全掌着力。掌心置于髌骨表面，作摩法2～3 min。
2.3 医患合作，治养结合
本病的治疗需医患之间相互合作，除按时配合医生治疗，还需在医生的指导下进行休养，这样才能治养结合，促进疾病的康复。休养包括加强功能锻炼和自我保健。髌骨稳定的动静力平衡系统主要是肌肉和韧带，PFOA患者常因疼痛而减少膝关节的活动，常常造成股四头肌萎缩（以股内侧肌较明显）和髌骨周围韧带及关节囊的粘连，进而加重疼痛，形成恶性循环。功能锻炼包括膝关节屈伸锻炼和股四头肌锻炼。加强患肢功能锻炼，不仅可防治股四头肌萎缩，还可预防髌骨周围韧带及关节粘连。自我保健包括：防寒保暖；注意步态，行走时应脚后跟先着地；上楼梯时健肢先患肢后（下楼梯时刚好相反）；自我摩髌、推髌、揉髌，从腹股沟处由上往下拿捏股四头肌以改善髌骨关节血供，使髌骨周围筋得血养而柔。
3 典型病例
患者，女，74岁，2016年1月16日就诊。3个月前，患者出现左膝关节疼痛，上下楼梯时痛甚，行关节腔穿刺注射玻璃酸钠注射液、针灸、内服中药后症状未见改善，7 d前出现疼痛加剧，夜间痛甚不能眠，行走时需弯腰扶住左膝髌骨。查体示：左膝髌骨内外侧压痛明显，左膝髌骨研磨试验+、髌骨摩擦试验+、麦氏征-、Bragard试验-。辅助检查示：左膝关节正侧位示髌骨周围骨质增生，关节间隙变窄。左膝MRI示：半月板Ⅱ°损伤。诊断为：左膝髌股关节炎。予以手法治疗，具体操作如上，并增加膝关节后方的治疗以改善膝关节血供，第1次治疗后嘱患者下地行走，此时已不需扶住左膝髌骨，可间断入睡。治疗6次后患者行走自如，上下楼梯时疼痛已明显减轻，睡眠良好。嘱患者进行踝泵和直腿抬高训练以锻炼股四头肌，加强自我保健（方法如上）以达治养结合。治疗12次后痊愈，嘱患者坚持锻炼和自我保健。随访半年，未出现膝关节的疼痛。
按：本案患者根据症状体征和辅助检查，诊断为PFOA比较明确，患者夜间痛甚示有寒和瘀，行走时需弯腰扶膝提示髌骨不稳定，髌骨内外侧压痛明显则为瘀，手法治疗原则应该是温养筋脉和温养关节以祛寒，疏通经络和松解粘连以祛瘀。《素问·痹论篇》云：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。”再者，筋喜温而恶寒，以温热类的手法治疗切中病机，温可散寒化瘀止痛。手法还可改善髌骨周围软组织的平衡，恢复髌骨稳定性，故手法治疗后患者上下楼梯时（髌骨滑动）疼痛减轻。另外，医患合作不仅要求患者遵医嘱，还要求医生调动患者积极参与疾病的康复和预防。髌股关节是膝关节的前侧部分，但治疗时不能仅治疗前侧，应从整体入手。
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（收稿日期：2016-10-03）
（修回日期：2016-11-23；编辑：梅智胜）