[摘要]目前，我国农村医疗卫生状况令人担忧，这关系到农民的基本生存，关系到农村的稳定，也关系到社会主义新农村的建设。一直以来，政府不仅对整个医疗卫生事业的财政投入严重不足，而且还忽视对农村医疗卫生的投入，将大部分资金投到城市，造成城乡医疗资源的严重不平衡。因此，政府应转变思路，拓宽筹资渠道，采取切实可行的措施，加大对农村医疗卫生服务的投入，保障农民基本的平等的生存权利，为全面实现小康生活和建设社会主义和谐社会提供基本保障。
[关键词]政府；公共产品供给；农村医疗卫生
[中图分类号]F323．89 [文献标识码]A [文章编号]1008-2670(2007)05-0016-04
温家宝总理在2007年《政府工作报告》中指出：“积极推行新型农村合作医疗制度。试点范围扩大到全国80％以上的县(市、区)，有条件的地方还可以搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。”可见，农村医疗卫生问题仍然是政府工作的重中之重。农村医疗卫生直接关系到每位农民的生老病死、家庭的生活状况、农村社会的稳定和城乡经济协调发展以及社会主义新农村的建设，所以更应该把它摆在农村社会各项治理中的重要位置。
一、当前农村医疗卫生的现状及其归因：经济学的视角
从总体来看，我国农村医疗卫生保障系统十分脆弱，农村缺乏基本的医疗保障，农民缺少基本的医疗费用，农村的医疗状况与当前我国的经济增长很不协调，尤其在一些边远贫困地区，无法提供最基本的医疗服务。2005年国务院发展研究中心农村经济研究部专家进行的实地调查表明：在我国农村地区，32％的婴儿在家出生，78.6％的病人在家死亡；80％的医生具有乡村医疗资格，但学历以中专为主；86％的农村预防接种服务为有偿服务；83％的农民因为经济原因不愿住院治疗；70％的农民选择在村里看病，村级医疗机构规模小、设备简陋、药品种类少，对乡镇卫生院最为不满。与城市相比，农村医疗卫生陷入了一种困境：一方面是农村卫生医疗保健设施严重不足，缺医少药现象普遍；另一方面是农民收入低，制约了农民的就医保健行为。
从经济学的视角看，造成当前农村医疗卫生状况的原因主要有：
(一)自改革开放以来，我国市场经济得到了进一步的发展和完善。但是医疗卫生领域的市场还存在着广泛的缺陷，无法通过市场达到医疗卫生资源的基本配置。从理论上讲，公共医疗卫生领域是具有很大外部效应的纯公共产品，这些公共产品具有非排他性，不能将不付费者从这种服务的利益排除出去，容易产生“免费搭车”现象，因而私人根本不会提供或不充分提供。公共医疗卫生领域供需双方信息不对称，按照市场经济的理论，这个领域充满“市场失灵”，所以医疗卫生事业想通过市场达到资源的有效配置是困难的。
(二)我国的社会结构是城乡二元经济结构，而城乡二元经济是造成农村医疗卫生现状的重要原因。长期以来工农间的“剪刀差”致使农村资金的流失，这在很大程度上限制了农村公共产品的建设。随着工业化的进一步发展和经济的增长，工农业之间的“剪刀差”非但没有减小，反而变得越来越大，加上农村劳动力转移困难，导致农民收入低，生活贫困，无法承受高价的基本医疗服务。我国公共产品供给的城乡分离的“双轨制”让农村公共产品资源难以得到补偿，正是由于农村资金流出多、补偿少，让农村公共产品建设更加滞后。城乡两种体制的存在，是出现当前我国农村医疗卫生事业困境的重要原因。这种“重城市，轻农村”的公共产品资源配置是造成农村公共产品资源匮乏的直接原因。政府对城乡医疗公共产品资源配置的不平衡，严重影响了当前农村和农业的发展，与建设社会主义新农村的基本精神相违背。
(三)医疗费用高也是当前农村医疗卫生的突出问题。当前较高的医疗收费成为制约人们看病的主要因素，是人们普遍关心的问题。农民有病看不起，农村医生文化素质低，农村医疗服务条件差，医疗效果也不令人满意。在“以药养医”的运行模式下，政府缺乏有效的监管和调控，公立医院的营利倾向严重，医药价格和医疗费用猛涨，医生倾向于给病人开大药方、增加检查项目来提高自己和医院的收入。医疗机构的过分商业化导致个人医疗卫生支出增加，这样就造成了农民遭遇“小医院治不了病，在大医院治不起病”的状况。在医疗水平日益进步的今天，很多农民却陷入了有病不敢看的境地。
(四)农村居民增长缓慢的收入水平大大低于城镇居民的收入水平，与相对过快增长的医疗费用之间形成了强烈的反差，农民难于承受远远高于20世纪六七十年代的医疗成本，从而变成了名副其实的弱势群体(尤其是对于贫困地区的农民而言)。“1990－1999年，农民平均收入由686.3元增加到2210.3元，同期卫生部门统计的每人次门诊费用和住院费用由10.9元和473.3元上升到79元和2891元，增长6.2倍和5.1倍。若按国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿，其中50％集中在西部。另外，在非农产业比较发达的地区，农民可以通过其他渠道获得收入，从而有一定抗疾病风险的能力。在非农产业发展滞后的地区，土地依然在提供经济来源、生存、发展、抵御疾病等生活风险保障方面发挥着重要作用，然而对于这部分代表着中国大多数农村家庭状况的农民家庭来说，以土地收益这种具有高度不确定性的收入来应付同样不确定的疾病风险，保障的程度和可靠性都是有限的。”在这种情况下，在广大农民中间出现“看不起病、小病磨、大病拖”的现象也就不足为奇了。
二、政府向农村提供医疗卫生公共产品的现状：基于经验数据的分析
当前，政府在向农村提供医疗卫生方面存在着严重的政府缺位。在医疗卫生领域中，一些本应由政府承担的具有公共产品性质的服务和产品(如防疫等公共卫生服务)却转由市场提供，由于这些产品本身存在的非竞争性、非排它性及外部性等特征，仅靠市场无法有效提供，致使占人口多数的农村居民个人和家庭几乎全部承担医疗保健支出，从而加剧了医疗保健的不公平性，导致城乡健康差距快速增大。
具体表现如下：
(一)政府在公共医疗卫生领域投入总量严重不足。《2006年中国统计年鉴》公布的近几年医疗卫生支出情况如下：
卫生总费用是由政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出三部分构成。从表1可以清楚地看到政府在医疗卫生方面的投入几年来基本没有变化，稳定在远远不足20％的水平上，居民个人一直承担着近60％的医疗卫生支出。
另外，再从世界范围来看，中国医疗投入总量与其他国家相比存在很大差距，其中中国的医疗支出占国内生产总值的比重和人均医疗支出大大低于世界平均水平，更无法和美国、日本、韩国等国家相提
并论。从表2中，我们还可以看到巴西医疗支出占GDP的比重已经达到7.9％，印度为6.1％，而中国却只有5.8％。
(二)政府对医疗卫生投入的结构不合理，城乡医疗卫生投人悬殊。在我国，城乡居民在保健服务利用和健康水平方面有明显差距。如表3所示：占总人口30％的城市居民享有65.1％的卫生资源配置，而占总人口70％的农村居民却只享有34.9％的卫生资源配置。并且农村人均卫生费用仅为301.6元，远远低于城市人均卫生费用1261.9元。城市人均卫生费用是农村卫生费用的4.2倍。
(三)政府在居民健康公平方面缺乏有效的调控。健康公平性是指具有同等健康需要或健康水平的人应当享受到政府提供平等的卫生资源供给或卫生服务，不因支付能力的限制、医疗水平和医疗条件的差距，失去平等享受医疗卫生服务的权利。
在这方面，城乡居民的健康状况表现出不同形态，其中城市地区的健康指标已接近或达到发达国家的水平，而大部分农村地区仍属于不发达国家水平。根据表4中的数据推算，农村婴儿死亡率是城市的2.4倍左右，孕妇死亡率也是城市的2．4倍。
三、我国农村医疗改革的对策思考：政府提供公共产品的角度
鉴于以上分析，笔者认为：政府在我国的农村医疗卫生改革中有着义不容辞的责任，应在此过程中发挥其至关重要的作用。
1．调整财政支出结构，加大对农村公共医疗的投入力度。改变现有的国家财政支出结构，将农村医疗费用全部纳入预算支出范围，加大财政对于农村公共产品的投资，提高农村医疗卫生费用在农村公共产品中所占的比重。农村的医疗卫生费用是由政府预算卫生支出、社会卫生支出和农民个人卫生支出三部分构成。当前政府预算卫生支出所占比例较小，需要通过调整财政支出结构，进一步加大投入力度，改变城乡医疗资源严重不平衡的现状。相对于经济发展水平较高的城市来说，中国广大的农村地区经济发展水平仍处于较低的阶段。这个时期，政府应该提供农村社会发展所需要的公共产品。中央财政和省级财政要对农村贫困地区卫生机构基础设施建设和设备的购置进行一定的补贴，各级政府也要逐年增加卫生投入，主要用于发展农村卫生事业和卫生服务网络建设，以弥补农村长期以来人均占有卫生资源不足的缺陷。
2．合理利用财政超收收入，进一步加大支持农村医疗卫生事业的力度。从财政的角度来说，超收不同于增收，超收是指预算执行结果超过当年预算安排的财政收入。由于预算内增收都已安排了预算支出，因此只有增收中的超收部分才可以另行安排。从财政部网站了解到，2005年中央财政超收收入1619亿元，2006年中央财政本级超收收入2573亿元。中央财政超收收入除了加强经济社会发展的薄弱环节、解决历史欠账和削减财政赤字等问题外，应提取适当比例的收入用于支持农村医疗卫生事业，尽早改变农村当前的医疗卫生状况。加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，加大人才的引进与培养，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。这不仅有利于社会主义新农村的建设，而且还是贯彻落实科学发展观的内在要求。
3．加大城市支持农村、工业反哺农业的力度。建国以来，以农补工、农工业产品价格的“剪刀差”极大地推动了中国城市的发展，目前在中国城市化进程有了相当规模的情况下，国家应该抓住建设社会主义新农村建设的时机，加大以工促农、以城带乡的力度。在国家财政的积极支持下，我国医疗机构改革应大胆创新，勇于实践，选择某个地区进行试点，尝试城市医疗机构与农村的基层医疗机构结成帮扶对子，以此来探索经验，然后全面展开。在“结对子”的情况下，将支援农村项目作为医务工作者工作考评的指标，树立城市医院领导正确的政绩观，加强城市医疗机构技术人员对农村的对口支援力度。还可以考虑在城市中大量引入市场力量来提供城市公共卫生产品，将部分本来用于城市公共卫生产品建设的财政资金用于农村公共卫生产品建设；同时在城市工业方面的税种中设立附加税，专门用于支持农村公共产品的建设。通过财政补贴或农村医疗保险使农民在城市较大型医院享受一定的优惠政策。
4．改变政府对农村医疗卫生的运作模式。国家对农村的医疗保障应采取“计划与市场并行”的运作模式。计划与市场并行，就是根据医疗卫生领域的特性，改变过去片面强调依靠市场来配置医疗资源的办法，在市场运作的同时，在某些必要的方面因地制宜地制定特殊政策，以规范社会医疗资源的配置，以避免由医疗卫生机构过分商业化所带来的种种问题的出现。各级政府还要积极探索基层医疗机构的产权制度、管理体制改革的新途径，借助市场的力量，吸引更多的资金加入到农村医疗卫生事业中来。城市的医疗服务可以让市场发挥更大作用，而对农村则应发挥国家财政调节功能，用有效的政府干预来弥补医疗卫生领域的市场缺陷。这样就可扭转因市场原则导致的农村大量医疗资源的流失。
5．积极引导医学人才流向农村。实施西部大开发后，国家加大了对西部地区建设的支持力度，鼓励大学毕业生到基层去、到西部去、到祖国最需要的地方去。2007年，国家对教育部直属师范大学实行师范生免费教育。笔者认为国家也应采取有效措施鼓励医学专业的大学毕业生和城市医疗机构的先进工作者积极投身于广大农村的医疗卫生事业。提高农村地区医务工作者的待遇，加强对他们的培训，培训合格者准许从事农村医疗服务，对农村医疗机构中没有专业证书的医务人员进行清退，对游医、庸医予以严厉打击，保证医疗服务质量，从而更好的维护和保障广大农民生命和健康。
6．加强监督和管理，提高医疗卫生资金的使用效率和收益。由于信息的不对称性，医疗机构乱开药、乱收费的现象普遍存在。在接受医疗服务时，农民因往往医生具有专业医学知识，听从医生的安排。医生可能从医院利益的角度出发鼓励病人过度消费，为病人开好药、贵药，把小病当成大病来医治，这不仅浪费了医疗资源，而且损害了农民的身体健康、增加了农民的生活负担。监管部门应对此高度重视，对医疗机构实施有效监督，确保医疗卫生资金专款专用和高效率使用，切实贯彻国家的政策，使政府对农村医疗投入资金的效益达到最大化。
7．完善转移支付制度，增加对于落后农村地区医疗服务供给的转移支付。对于落后农村地区，农民收入低，乡镇政府财政困难，根本满足不了刚性的财政支出要求，建立规范的财政转移支付体系近乎是惟一的选择。当前，我国预算编制主要采取分项增量法，个别省市采用零基预算法。分项增量法因以上年度的各项支出数为基数，难以充分考虑到当地的各种因素变化，不利于保证重点项目的实施。政府应将分项增量计算改为零基预算，充分考虑当地的实际情况，这样有利于优化支出结构，较为精确地估计各地的财政能力，提高预算效率，由此来决定各地应得到的转移份额。加强地区间财政能力的平衡，以保证自然环境、经济环境存在着差异的各个地区，人们可以享受到大体相同的公共服务，维护社会公民平等的生存权。
(责任编辑 赵利)