摘 要 农业、农村和农民问题始终是中国带有全局性、战略性的问题，农民生存发展权益保障是其核心问题。农民生存权作为一项法律权利，是最基本的人权。现代法治要求不仅强调对公民人格尊严的抽象平等，更为关切公民社会和经济地位的差异而对弱者强化保护来实现社会成员间的实质平等之目的。同时，提供农民基本的医疗保障是政府必需担当的责任。
关键词 医疗保障 生存权 公共物品 政府责任
中图分类号：D923 文献标识码：A
一、问题的提出
在我国农村医疗保障的改革中，存在着两种裁然相反的主张：一种主张认为，在中国进行农村医疗保障的改革，要走市场化的道路，依赖市场的力量，经历自下而上的过程，从农民开始，发展经济，形成积累，最终完成农村医疗体制的改革。在这过程中，农民、医疗机构、地方政府都有责任，且责任的重心在农民自身。另一种观点则认为，在中国农村进行医疗保障的改革，要走行政化的道路，依靠政府的力量，经历自上而下的过程，从政府开始，加强领导，增强投入，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡差距，最终建立完善的新型合作医疗制度。在这一过程中，农民、医疗机构、各级政府都有责任，且责任的重心在政府。本文既不赞成医疗改革的完全市场化，也不赞成医疗改革的完全行政化，主张在市场调控与政府干预之间找到一个平衡点，以行政手段为主，以市场调控为辅的方式来进行农村医疗保障的改革。
二、农村医疗保障改革我要求政府担当责任的法理学基础
在我国农村进行医疗保障的改革，为什么主要依赖政府，这是由农民的生存权和政府的公共职能所决定的。
（一）农民的生存权要求政府提供医疗保障。
生存权是一个人最低限度的人权。失去了生存权，也就不能享受其他任何的权利。而法律是保障人的生命不受到其他人的伤害和不受到生命威胁，使其得到应有的敬，在这个社会上有尊严地活着。《世界人权宣言》第22条规定：“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人格尊严及人格自由发展所必需之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国经济、社会和文化权利公约》第9条规定：“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”我国也不例外。我国《宪法》第33条规定“国家尊重和保障人权”，第45条宣称“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保障、社会救济和医疗卫生事业。”可见，生存权还意味着平等，是一个国家的社会成员人人都可以享受的基本权利。
法律是确认和维护权利的坚强后盾。通过法律来保障每一个人的基本人权，即使保障社会中的每一个人的生存权利，保障每一个人能够过上健康生活，保障每一个人免于面临不必要的生命威胁的最低限度的生活。而维护公民生存权的不可缺少的手段就是医疗保障，它是社会每一个人都应当享有的一项基本权利，而不是国家和政府对他们的“恩惠”。豍
医疗保障是人人得而平等享之的基本人权，不仅城市的居民、国家公务人员和事业单位人员可以享有，农村的广大农民也应平等享之。不因种族、年龄、政治、城乡地域和职业、身份受到歧视。同时，由于农民是缺乏经济实力的弱者，联合国经济、社会、文化权利委员会指出，最为脆弱的社会弱者包括“无地农民、受排斥的农民、农村工人、农村失业者、城镇穷人、移民劳动者、土著人、儿童、老人和其他受到特别影响的群体。”豎而体弱多病的农民更是“弱者中的弱者”。豏因此，现代法律所追求的平等，不仅是一种基于人格尊严的抽象平等，而往往强调通过对弱者的倾斜保护来实现社会成员之间的实质平等。所以，在我国为农村医疗保障立法，要充分体现出现代法对农民弱势群体的生存权益予以更为特殊的对待和倾斜保护，实现从形式平等到真正的实质平等。这对建立健全我国农村医疗保障法律制度显得更为紧迫和重要。
（二）政府的公共职能要求政府为农民提供医疗保障等公共物品。
根据公共物品理论，物品分为公共物品和私人物品，介于二者之间的则称为准公共物品。医疗保障就其性质而言，既是公共物品又是私人物品，或者说，是准公共物品。一方面，医疗保障不仅可以使每个公民从中受益，即解除了生病居民的后顾之忧，增进了他们的福利，降低居民的储蓄率，刺激公民消费。同时整个社会也可以从中受益，公民增加消费，扩大内需，拉动经济增长，最终使整个社会受益，所以医疗保障具有效益上的外溢性。
另一方面，由于资源的有限性，医院病房的数量和质量，医生的精力和时间，都会因为病人的占用而减少。同时，事实上只有患病的居民才真实地医疗保障中得到了帮助与实惠，而并非所有的居民都从中受益。因此，医疗保障在一定程度上存在着排他性。正由于这种可排他性，我们可以对医疗服务收费。但是，对于一个无法支付医疗费用的贫穷患者，医疗的这种“排他性”是难以让人容忍的，患者因为支付不起医疗费用，就要承受无助、痛苦和死亡的结果。在当代社会中，政府的责任是为每一个社会成员提供最基本的医疗保障，这是每一个公民应当享有的公共物品之一。不是所有的人都有能力从市场交易中获得医疗卫生这些基本生存资源，因此，必须由政府提供这些公共物品。更何况人们所要求的不过是基本生命权益的维护和保障；至于更高层次的健康和身心愉悦，已属于私人物品的领域，要求政府和社会对其全包总揽就缺乏充分的理由了。
更何况“穷人最想要的不是平等，而是帮助”。豐农民是低收入、低积累的弱势群体，而农业又是在整个国民经济中的弱质产业和基础产业。因此，我国政府必须担当起农村公共物品供给的责任，依法尽快建立起我国农村医疗保障的法律制度体系，以实现农村医疗保障服务的稳定供给和充分供给。
三、完善我国农村医疗保障制度改革的构想
以市场为抓手，加强政府在农村医疗保障的改革中的责任，可以从以下几方面入手：
（一）避免农村医疗保障的过度市场化。
在我国计划经济时期，中国政府提供了全部物品，既有公共物品也有私人物品。改革开放后，政府逐渐退出了私人物品的供给，但在公共物品领域中，也没有很好地实现真正意义上的有效供给。20世纪90年代之后，在住房、教育和医疗制度市场化改革上，虽然提高了资源的使用效率，改善了资源配置模式，在一定程度上也减轻了政府的财政压力，但是，不完善的政策却使一部分人增加了经济负担，扩大了城乡差距和贫富两极分化。而过度市场化的做法应当得到纠正，纠正的最根本的办法就是用立法的手段强迫政府加大对公益性卫生事业特别是农村的公益性事业的投入，以切实解决农村弱势群体无力承担最基本的医疗保障缴费问题。
（二）建立政府责任的社会良心评价、监督体系。
光靠立法手段难以解决政府承担社会责任问题，因为在我国宪法和法律实际并不处于最崇高的位置，各级地方官员主要是受到上级党委和政府的政绩考核的制约，因而各级地方官员为保住职位和争取晋升，必然会以党的利益和人民的根本利益为借口来逃避应承担的社会责任，导致医疗改革特别是农村的医疗改革的预期效果难以实现。因此政府必须在全国范围内建立起政府官员的社会良心的责任评估体系，把最基本的民生问题作为官员的最主要的政绩对官员进行考评，以制约官员逃避责任的行为。
（三）改变放任公立医院恶意抬高医疗成本的错误政策。
虽然我国医疗卫生体制并没有完全朝着市场化道路走发，但由于各级地方政府没有尽到自己在医疗体制改革中应有的责任而出现过度市场化的现象。由于我国政府定位的不合理和医疗的过度市场化，共同导致了我国目前医疗卫生体制的严重问题。“看病难、看病贵”，对于广大农村的农民而言，难就难在在市场“无形之手”的引导下，医疗资源过度向经济发达地区和城市集中，农村缺医少药；而贵是因为药价太高，一旦生病住院就意味着全家变穷，农民陷入债务深渊难以“翻身”。为了合法、合理地解决上述问题，政府必须伸出“调控之手”，通过法律的形式，为我国农村广大农民提供稳定的医疗卫生方面的基本生存保障，这既是对处于弱势的农民予以倾斜保护和特殊对待的现代法治精神的张扬，也是国家尊重和保障人权的法律精神的体现。
（四）将药品企业改变为国家控制的公益性企业。
我国在三十余年的改革中，对于本应属于国家控制的关切到广大公民的最基本利益的公益性医疗药品企业却完全交给了市场，任其生死，不予扶持，造成了各企业之间的恶性竞争，出现了医疗成本极度虚高的现象，极大损害了广大弱势群体（包括农民）的利益，使医疗事业完全丧失了社会公益性的性质，由治病救人、救死扶伤蜕变为有病无钱不进来、难进来的吸人血的挣钱机器。因此政府必须担负起责任，将药品企业变为国家控制的公益性企业，实行基本药品的国家定价制度，鼓励企业生产物美价廉的药品，并取消医院的药品加价制度，恢复医院和制药企业的公益性性质。
总之，健康地生活在世界上，是每一个人的愿望。在现代法治社会里，医疗权作为公民的一项基本法律权利，不仅为身强体健的青壮年劳动者所享有，而且也为风烛残年的老人和襁褓中的婴儿所必需；不仅涉及到城镇企业职工、事业单位人员和国家公务人员，而且也包括农村的广大农民。但是，由于我国地域广阔，各地经济发展水平存在差异，因此，不可能用一种医疗保障模式去覆盖全国的农村地区，也不可能对所有的农村居民只提供一种制度选择。
在市场经济条件下，医疗服务是一个特殊的市场，价值规律和市场竞争对于这一市场的影响是有限的，这个市场会出现“失灵”。而一个负责任的政府和社会，必须承担起保证每一个公民获得基本的医疗服务的责任。公民因患病陷入困境时，有权获得政府和社会的物质帮助，这种“帮助”不是政府和社会的施舍与恩赐，而是法律必须保障和维护的最基本的人权。尤其是对于我国农村的广大居民，他们的社会经济地位本来就处于弱势，而体弱患病的农民更是“弱者中的弱者”，对他们进行倾斜保护和特殊对待，正是现代法从追求形式平等转换到追求实质平等的法律精神的体现。□
基金项目：司法部2012年度国家法治与法学理论研究项目《人体器官短缺问题法理研究》（ 项目编号：12SFB5003）；广东省哲学社会科学“十二五”规划项目2012年度《广东省人体器官短缺问题法律研究》（ 项目编号：GD12XFX17）
（作者：广州医学院卫生管理学院讲师、中国人民大学法学博士，主要研究卫生法学、法理学等）
注释：
豍种明钊.社会保障法律制度研究.法律出版社，2000：10.
豎埃德.国际人权法中的充足生活水准权，见：刘海年。经济、社会和文化权利国际公约研究.中国法制出版社，2000：213.
豏李学春.农村人口的社会保障权利研究.兰州大学学报（社会科学版），2000，1：78.
豐 [美]斯蒂芬·霍尔姆斯.权利的成本——为什么自由依赖于税.北京大学出版社，2004：151.