[摘要]合作医疗保障模式又称“基层医疗保险”或“社区合作医疗保险”。我国合作医疗保障制度的发展目标是建成全国统一的全民健康保险，建立覆盖全体公民的公平和普遍的健康保险制度，在全面解除公民医疗后顾之忧的同时，持续不断的提高医疗保险的服务质量与保障水平，实现全体公民共享的、可持续的疾病和健康保障，最终提高全体公民的健康素质。农村合作医疗制度是我国首创，目的是保障我国农村人口发生疾病的风险，新型农村合作医疗制度是农村医疗保险模式的典型代表。随着社会主义市场经济的不断发展，传统计划经济时期的合作医疗已经失去了其存在的经济基础和社会基础，从21世纪20年代开始，我国开始试点新型农村合作医疗制度。在新农合制度中，政府的主要职责是推动新农村合作制度立法和构建新农合保险体系、监督新农合制度的运行、建立经济保障和服务保障机制、提供各种新农合的帮助，解决农村居民的基本疾病医疗负担，缩小城乡差距，促进整个社会的可持续健康发展。
[关键词]新型农村合作医疗保险制度；大病统筹；完善措施
[中图分类号]C913.7[文献标志码]A[文章编号]1000-8284（2017）03-0049-06
新型农村合作医疗制度简称“新农合”，政府起主导作用，广大农民自愿参与，“主要为农村居民互助的大病统筹”[1]。资金来源方式以個人缴纳和集体出资为主，以政府税收补贴为辅。目前，我国对新农合的研究已经形成了系统化体系，采用观察法、文献研究法以及抽样调查法对新型农村合作医疗制度存在的问题和对策进行研究。
一、我国新型农村合作医疗的现状
具有中国特色的新农合制度是在市场经济取代传统经济的时代潮流下，建设和谐小康社会的时代主题下，在原有的合作医疗制度基础上建立起来的。研究新农合的发展和现状对于解决问题医疗费用昂贵、医务人员短缺，以及进一步完善我国医疗保险制度具有重要意义。
（一）传统合作医疗的产生和发展
早在《礼记》就记载了“天下为公”“老有所终、幼有所长”，我国很早就具有了医疗互助的文化传统。新中国的合作医疗于1959年11月正式建立，到20世纪80年代初期，合作医疗的覆盖范围扩大到广大农村地区，这是中国共产党在一定的历史条件和环境下建立的一种特殊的医疗制度。在经历了集体经济体制遭到削弱和政府的财政分权改革，使得传统合作医疗失去了资金支持，医疗卫生资源的市场化改革也造成传统合作医疗制度的衰落。“看病难、看病贵”问题加重，“重病见阎王”“重病回到解放前”等民间传唱反映出我国农村居民对“看病难、看病贵”的无奈，合作医疗宣告失败，严重影响我国农村经济和社会发展的稳定性和可持续性。
（二）新型农村合作医疗制度的建立
自2002年起，我国在广大农村地区开始施行新型农村合作医疗制度，“既保留了计划经济时代合作医疗制度采取农民多方集资提供基本医疗服务的传统模式，又将一些地区现行的合作医疗关注点放在大病重病的治疗上，医疗服务重点有所创新”[2]。新型农村合作医疗并不是由农民自己管理，而是由政府直接出面推进组织，强调公共监督和透明公开，建立医疗保险管理机构，对全省市县的新农合制度进行统筹。新农合制度以大病诊治为主要内容，目的是防止出现我国农村人口因患病致贫的现象。新型农村合作医疗采取个人缴纳与集体经济出资，以及政府扶持相结合的形式。医疗基金主要补偿治疗费用和住院费用，而新型农村合作医疗中政府的资助占医疗发生费用的比例很大。新型农村合作医疗制度以乡镇为基础，管理范围比合作医疗制度广，新农合具有较强的抵抗风险的能力。
新型农村合作医疗的实施对象是全体农村居民，主要是保障农村居民的医疗待遇公平，取消传统观念中的等级制度，不同群体所享受的医疗保险待遇差距不断缩小，体现了新型农村合作医疗的公平性。新型农村合作医疗提供的服务能够满足不同农民群体的医疗保险需求，即新型农村合作医疗的可及性。应该尽可能降低新农合制度负担的成本，减少卫生资源的浪费，实现我国特色新农合医疗制度的可持续进行，促进社会经济的可持续性与合理性。不断完善新型农村合作医疗制度的结构，使其严谨、多样、有序，保证责任主体分担机制的合理性。
在新型农村合作医疗制度中，政府的主要职能是推动新型农村合作医疗制度立法和构建新型农村合作医疗保险体系、监督新型农村合作医疗的运行及提供各种新型农村合作医疗帮助。医疗服务保险机构是指经办医疗事项制度，具有独立自主经营权的不营利机构，主要任务是根据国家的法律法规有效开展新型农村合作医疗保险业务，保障我国农村新农合制度地持续运作。而与其他的社会保险机构不同的是其必须在规定的医疗机构为参保农民提供疾病治疗。医院通过合同进行合理的资源配置，与参保农民建立医疗服务关系，与定点的医疗保险机构形成付费关系。医生和护士掌握患者的就医信息，决定医疗费用支付，配置医疗资源的主导因素。被保险方是指享受医疗服务的农民群体，他们是医疗保险的缴费主体和待遇享受主体。研究新型农村合作医疗制度是我国解决“农村、农民、农业”问题的主要措施之一，有利于我国理清历史责任，有利于提高我国农村劳动力资源素养，促进农村剩余劳动力流动。
以山西省晋城市新型农村合作医疗制度为例，山西省晋城市位于山西省的东南部，丹河中下游，占地9 490平方公里，总人口227.91万人，农业人口有160.2万人，2011年年底新农合制度的参加人数为153.53万人。对晋城市新型农村合作医疗制度2005—2011年期间收集数据分析，统计出晋城市农村合作医疗制度的覆盖范围、农民的参与积极性、医疗资金的收入与支出等现状。晋城市各地区的参与情况：晋城市在2003年首先开始农村合作医疗制度试点，2006年，晋城市新型农村合作医疗制度的覆盖范围扩展到全市。2014年，晋城市的新农合投保率达到98.1%，略低于全省的参合率98.56%。晋城市新型农村合作医疗制度的资金筹集情况：到2014年年底，晋城市新农合总资金达15亿元。其中，2004年规定缴费标准是每人每年20元，2015年缴费标准达到200元，2014年总筹资金3亿元。但农民的个人缴费比例逐年减少，各级政府的投资比例逐年增长。晋城市新型农村合作医疗保险基金的使用情况：2014年晋城市农村合作医疗保险支出3.1亿元，比 2005年支出5 116.93万元增长6倍，这表明参与对象的医疗保险回报水平快速增加。晋城市新农合基金在2014年年底的支出率达到80%，远远高于全省新农合基金的支出水平。其中，住院占84.3%，门诊18.5%，特殊大病占3.3%。这也充分体现新型农村合作医疗保险制度大病统筹的宗旨。对晋城市参合农民的受益情况调查统计结果显示：对报销手续基本满意比例为84.88%，认为合作医疗补助大病更重要占比例37.97%，认为补助门诊看病更重要占比例为57.34%，认为补助单病种更重要占38.30%，认为补助特殊病种更重要占29.34%。主动去县级医院就诊人数占75.36%，去乡镇卫生院就诊人数占24.64%，对乡镇卫生院满意度为34.71%，对医疗服务的村卫生社满意度为42.5%。
二、我国新型农村合作医疗制度面临的问题及挑战
（一）我国新型农村合作医疗制度面临的问题
目前，我国新型农村合作医疗制度存在“看病难、看病贵”的严峻现象，制度过分分割，管理和经办机构责任界限划分不明确，新型农村医疗保险制度和相关社会保障法不完善，新农合资金的筹集水平和医疗费用的补偿水平低等诸多现实问题。
1.“看病难、看病贵”的严峻现象依然严峻。“看病难”是指农村拥有的医疗资源机构数量少，资源可得性弱以及医疗服务水平很低。目前，发达的医疗设备、优质的医疗资源以及高水平的医疗卫生人员都集中在较发达城市，而落后的农村地区则面临“缺医短药”的问题。落后地区的农民因当地的医疗服务水平低，距离优质的医疗服务机构远的实际情况难以满足及时治疗的需求。与此同时，较发达城市则集中了优质的医疗卫生资源，不同级别医院的医疗设施和专业医疗人员的分配也不合理，不仅在农村地区，在发达城市也出现“看病难”问题。“看病贵”是指农村居民负担的疾病治疗费用急速增长，远远超过了农村居民的生病成本，也影响农村居民在改善生活质量方面的支出。即使有一些风险分散机制，新型农村合作醫疗制度的覆盖范围仍然不全，保障水平也低，使得不断增长的医疗费用还是由农村居民自己负担。
2.制度过分分割不利于公平也损害效率。目前，“新型农村合作医疗保障制度多数是县区统一管理，其风险分摊的范围非常狭小，地域差异性较大”[3]。新农合的分割和多元化既不利于剩余劳动力资源的科学流动，也不利于增加社会融合，更不利于提高制度的运行效率。新型农村医疗保障制度已经分散减弱了这一制度的必要性，造成不同地区农村居民之间的受益权益不公平，更会固化原有的城乡二元结构和现存的社会阶层结构，没有体现社会保障制度实现社会公正、和平的现实目标。新型农村医疗保险制度没有覆盖外出打工人员，覆盖层次低，保障水平低，造成劳动力市场的区域割裂和部门割裂，对劳动力市场流动和资源的优化配置以及统一劳动力市场的形成造成严重的障碍，也违背了可持续原则。
3.管理和经办机构没有理清。我国属于集中管理模式，是把所有的社会保障项目和补充社会保障项目全部集中在一个管理制度内。农村合作医疗机构运行的基本原则是公正与效率原则、依法管理原则、属地管理原则。然而，新农合也出现了与政府的其他业务主管部门难以协调，进而影响管理效果的问题，以及受政府的行政干预较多的问题。我国政府的历史责任和现实责任没有划分清楚，主要是农民的医疗保险费用的结算清理工作没有完成，我国政府的责任界限没有分清，使政府的负担日益加重，更无法引导市场社会发挥有效作用。
4.新型农村医疗保险制度存在内在缺陷。我国的新农合制度降低医疗资源利用率，在缺少对贫困农村居民资助的情况下，自愿参保一定会造成对经济水平低群体的排斥，从而造成对主动参保的富裕群体的逆向资助，造成很多普通的入保群体尤其是年轻的农村居民难以实际获益。这种自愿入保的政策以及保大病的设计会导致参保农民的逆向选择，进而直接影响到新型农村医疗保障制度的财务稳定和可持续性。“保大病”还会直接减少对小型疾病的预防，最终加重新型农村医疗保障体系的医疗负担。
5.新农合资金的筹集水平和医疗费用的补偿水平低。造成新农合筹资水平低有多种原因：一是农村弱势群体包括优抚对象、特困家庭、伤残人员的基本医疗保险制度由财政部门负担，但由于我国目前的医疗服务提供机构是先缴费再报销，这就导致很多弱势群体没有经济能力承担看病费用。二是农村居民参与新农合医疗制度的特有逆向选择性。对农村居民统一征集的较低费用只可以补偿大额医疗费用而对于时常发生的小病费用却得不到解决。同时，新农合的风险补偿和给付是不匹配的，身体健康的农村居民的主动参与率较低，通常不会选择参加新农合。三是没有建立有效的缴费途径。部分想要参保的农村居民由于一些特殊原因错过参保时机，一些外出打工人员不能享受到新农合的受益。我国的医疗制度在推进中采取渐进式的改革，新型农村合作医疗制度采取的是低水平和广覆盖的发展思路，目的是使得每一个经济贫困的家庭都得到最基本的保障，致使新农合补偿水平较低。同时，政府的财力有限，门诊和住院的报销比例低，也使得新农合的补偿达不到农民的心里预期。
6.我国相关的社会保障法不完善。我国的社会保障法律和其他法律法规夹杂在一起，没有以社会保险法、社会救济法、社会福利法为主体的社会保障法律，更加没有作为新型农村合作医疗制度的直接和专门的法律依据。我国人民代表大会制定的社会保障法律较少，各级政府制定的法规和地方性规章政策文件较多，我国的社会保障立法建设不稳定，层次较低。我国已建立的社会保障法没有合理的立法理念，在发达国家以实现社会公正、安定和共享为理念，而在我国还没有真正体现出清晰的立法理念。在我国一些需要国家立法机关即全国人民代表大会制定的法律由行政机关制定的法规取代，而一些由国务院和各级人民政府颁布的法规和政策则由国家立法机关替代。
（二）我国新型农村合作医疗制度面临的挑战
农村合作医疗制度是我国首创，防控保障我国农村人口发生疾病的风险，新型农村合作医疗制度是农村医疗保险模式的典型代表，在执行过程中反映出不同层面的问题亟待解决。
1.城市化的挑战。我国现行的医疗保险制度也是“典型的城乡二元结构”[4]，在具体的运行中实际上加固了我国现有的城乡二元的经济与社会结构。以户籍为前提来实施医疗保险制度的政策明显不符合我国社会保障制度的公平与正义、互助与共济的原则，也与我国社会的工业化、城镇化的进程相违背。限制了我国农村剩余劳动力的流动，把不同的生活方式和生产方式所面临的不同风险半强制地接纳到中国特色的合作医疗体系中，固化了本可以成为城市人的那部分剩余农村劳动人口，从而阻挡了我国的城市化进程。许多地区向农民工群体提供社会保险金时都存在供给模式简单，缺乏多样组合的问题。我国的城镇化进程中出现很多的问题，尤其是城乡二元经济和社会结构造成的不公平与资源浪费现象严重。因此，如何给予农民工为主体的农村剩余劳动流动人口的社会保障问题是我国医疗保险制度面临的一个重大的挑战。
2.人口老龄化的挑战。国际上通常把60岁以上的人口称为老龄人口，60岁以上的人口占总人口10%以上，65岁以上占总人口7%以上的国家和地区叫作老龄化国家或地区。我国人口老龄化速度加快，这就意味着我国政府负担的医疗成本与健康成本在快速上升。老年人数不断增加，其患病的概率增大，医疗服务需求也在不断增加。对实现新型农村各种医疗制度的科学持续发展的目标带来挑战。农村剩余劳动力的流动和城镇化的进程加快，人口老龄化的结构也具有城乡之间、区域之间的进展不平衡，因此城乡以及区域之间的医疗卫生需求结构也都存在很大的差异，直接阻碍不同地区卫生资源的分配，尤其是新型农村合作医疗保险制度的建设难度。
3.疾病模式转变的挑战。在我国社会中，慢性非传染疾病造成的疾病伤害越来越严重，与工业社会的人类自然衰亡和人们自身的生活方式密切相关。我国是一个经济发展快速的人口大国，不同地区的经济社会发展存在明显的差距，在我国广大的农村医疗卫生领域所面临的任务和问题有明显的特殊性。首先，疾病暴发的预防、生命的延长、提高生活品质的两项任务，面对各种传染疾病威胁和慢性非传染疾病的扩散性。其次，在人口老龄化的时代背景下和疾病负担日益加重，我国农村的医疗资源严重短缺，尤其是适用于人群干预的卫生资源的缺乏，形成日益增加的卫生需要和有限的卫生资源之间的尖锐矛盾。最后，我国农村的卫生管理机制和卫生人员的服务以及服务系统难以适应人群疾病的模式转换。
三、我国新型农村合作医疗制度的发展路径选择
中国医疗保障制度的发展目标是建成全国统一的全民健康保险，要建立覆盖全体公民的公平和普遍的健康保险制度，在全面解除公民医疗后顾之忧的同时，持续不断的提高医疗保险的服务质量与保障水平，实现全体公民共享的可持续疾病和健康保障，最终提高全体公民的健康素质。
（一）以解除农村居民疾病医疗后顾之忧、保障农村居民的健康和提高农村居民身体素质为宗旨
通过经济保障和服务保障两个层面来解决农村居民的基本疾病医疗负担，直接体现了我国政府对弱势群体的照顾和人文关怀，促进了城乡差距的缩小和农村居民的全面发展，使农村居民由家庭人提早转为社会人，最终促进整个社会的可持续健康发展。
（二）建立多层次的医疗保障体系
城鄉二元社会造成的城乡二元社会保障结构是我国现阶段的基本国情，只有建立起多层次的医疗保险体系，才能保障多方面的维护城乡居民的健康和身体素质。基础层次是公共卫生服务，服务对象是全体国民，向全体国民提供免费的公共卫生服务和低收费的基本医疗服务的健康保障制度。公共卫生服务属于社会福利的范畴，实质是加强农村卫生服务体系并健全财政支出机制，完善城乡基层卫生医疗机构的职能。主体层次是社会医疗保险，保障对象是城乡参保人员，在社会发展条件成熟的时候建立全国统一的国民健康社会保险。最低层次是城乡医疗社会救助体系，主要是对城乡贫困人员中没有经济能力参加社会保险的居民提供基本的生命保障，这对于促进社会的稳定和谐有重要的意义。
（三）在责任分担的原则下确定缴费标准，引导农村居民理性看待医疗费用的增长
政府在确定新农合的缴费标准时需要考虑医疗费用的上涨比例、新农合未来的给付需求、新农合的历史支出和应急基金等影响因素，确立合理的农村居民的应付费用。农村居民应该认识到医疗费用的适度上涨是合理的、不可避免的，因为人口老龄化的全球背景下人均预期寿命的增加以及人民对于医疗健康保障的需求增加，再加上医疗技术的进步和医疗卫生服务人员素质的提高，都推动了医疗费用的上涨。
（四）充分利用现状医疗技术、信息技术更好的为新农合的参保人员提供服务
政府应该加大农村基层社区的医疗设备的资金投入，合理分配医疗资源促进卫生资源的利用效率，加快农村合作医疗保障制度的改革。
四、我国新型农村合作医疗制度完善措施
解决农村居民的基本疾病医疗负担，缩小城乡差距，促进整个社会的可持续健康发展，这是新型农村合作医疗制度的根本，完善新农合制度的监督运行机制，建立经济保障和服务保障机制，从不同层面完善新农合制度的规范运行。
（一）通过我国医疗制度的改革解决“看病难、看病贵”的问题
首先，“快速推进我国特色基本和补充医疗保障制度的基础建设，实现5年内农村居民的医疗保险参保率达到95%”[5]。同时，提高农村居民获得大病治疗补助标准，提高到每人每年200元，相应的提高个人的缴费率，报销比例和支付额度。其次，建立国家统一标准的药品管理制度，建立科学的基础药品管理机制，使基础药物全部纳入医疗保险支出范围，解决我国“看病贵”的问题。健全农村基层医疗卫生医疗机构的建设，注重县级医院、乡镇卫生医院及农村地区卫生室的建设。同时，推进县乡级医院改革，加大县级公立医院的医疗基层设施投入和专业服务人员培训，提高公共卫生医疗资源的使用效率。
（二）建立统一的医疗保险制度
从制度结构方面来看，逐渐过渡到城镇职工医疗保险制度和居民医疗保险制度，完善到统一的国民医疗保险制度，建立多层次的医疗保险制度，将政府与居民个人负担的医疗保险责任的新型农村合作医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度合并统一成居民医疗保障。最后，在经济社会发展水平成熟的情况下，再与城镇职工基本医疗保险合并，建立统一的医疗保险制度。从医疗保险的内容上来看，现阶段的新型农村医疗保险制度主要是重大疾病的保障，忽略轻疾的保障以及农村居民的健康保障制度的建立。从统筹区域上来看，要以各县或各市为整体，建立统一的居民医疗保险制度。由于各地区的经济水平具有不平衡性，居民对医疗保障制度要求与评价方式具有差异性，各市、县级区域的流动，不同地区医疗保险制度覆盖范围内的疾病流行规律。因此，要从当前的各县统一发展到不同市级的统一，在此基础上建立一体的居民医疗保险制度，最终实现全国统一的健康保险制度。
（三）完善新型农村合作医疗保险的管理和经办机构
在我国政府机构的设置中，管理社会保障事务的机构主要是各级政府的人力资源部门和财政、民政及卫生部门。其中，人力资源与社会保障部门是全国劳动与社会保险事务的主要负责部门，养老、医疗、失业、工伤、生育保险等都是其管理的内容。卫生部门不仅负责全国的医疗卫生服务还承担着农村合作医疗制度的建设。因此，新型农村合作医疗制度主要由社保局和卫生局主管。财政部门设有专门的医疗、保险和财务司，负责管理医疗保险制度的财务。审计署设置专门的社会保障审计司，对具体的农村医疗基金的筹集和支出进行审计监督。此外，一些半官方性质的组织与社会团体，例如一些慈善组织也不同程度地参与新型农村医疗保险制度的管理。
（四）弥补新型农村合作医疗保险制度的缺失
实现新型农村合作医疗制度覆盖到所有人，采取渐进改革的方式，低水平广覆盖，覆盖到全体农村百姓，尤其是农村外出的农民工。允许有差别，体现制度弹性，前提是提高保障水平逐渐缩小差距，最终实现全体公民的公平。
（五）提高新农合制度的筹集基金和医疗保障水平
努力实现新型农村合作医疗制度的广覆盖，扩大医疗保险基金缴费的来源渠道。首先，扩大国家的财政拨款，通过政府直接拨款实施农村医疗保险项目和税收优惠让利等间接的资助形式。其次，农民个人缴费，通过宣传教育增强农民个人的自我医疗风险的保障意识。最后，通过社会捐赠，发行福利彩票和一些其他的社会筹资渠道来扩充新型农村合作医疗保险制度的资金来源。对已经筹集的新农合基金进行投資运营，实现医疗保险基金的保值增值，新农合基金的投资原则有安全性原则，收益性原则和分散性原则。由政府统一的集中运营购买国债等安全性高的方式进行医疗保险基金的投资运营。新型农村合作医疗保险制度的给付原则是保障农村居民的基本医疗需要，随着医疗服务的调整医疗保障待遇水平和让受保障者分享经济增长成果的原则。
（六）加快专门的医疗保险制度立法
从量的角度而言，新型农村合作医疗保险制度应该具有直接的宪法依据，专门的医疗保险法律也应该包括在社会保障法律体系中。此外，还应该有相对应的其他政府条例和规章制度。从质的角度而言，建立的医疗保险法律与相配套的政府条例规章之间应该具有有机联系，形成多层次的，有逻辑的法律结构。同时，建立的各种社会保障法律应当在内容上遵循我国法制建设统一的原则。建立专门的医疗保险法律具体措施：一是由地方立法向人大立法转变，我国目前大量的社会保障立法表现为地方立法，随着社会经济不断发展以及人们需求的转变，必须有计划地制定全国性的社会保障法律。二是分散立法向集中立法转变。三是由行政立法向人大立法转变，目前的行政立法无法满足新型农村合作医疗制度的统一持续运行，而通过人大立法是整个医疗保险体系建设强有力的保障。
五、结语
我国新型农村合作医疗制度是我国独创的、具有中国特色的、针对农村居民医疗保障的医疗保险制度。我国医疗保障制度的改革采取的是摸着石头过河和渐进改革的方式，在农村实行医疗保险制度中存在很多问题，尤其是我国城乡二元体制的现状下，新型农村合作医疗制度又加重了我国固有的城乡结构。因此，新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度的并轨成为医疗改革的首要对策。为最终建立适用全国的医疗保险制度，我们还需要在制度、法律、管理、财政等方面进行有效地科学改革。
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〔责任编辑：屈海燕王圣姣〕