病案是病人的医疗档案，是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载，是医疗、教学、科研的原始资料，是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录与文字见证。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。但是在实践中，病案管理存在不少问题，医护人员对病案管理的法律意识比较淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前显得十分被动，医疗纠纷时有发生。在目前新的形势下，如何提高病案管理工作的质量，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，适应法律法规的要求，避免医疗纠纷，维护好医患双方利益，开发利用信息资源，建立医疗四级质控网络系统，积极为医院临床医疗、教学、科研服务，是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。
1 病案的书写应规范化
当前全国统一的标准化的病案管理模式尚未形成：门诊病案、住院病案全国尚无统一的书写及质量评价方法；对于病案借阅制度全国尚无统一的、严格的规范等。但各个地方都有自己的法规性文件，尽管其中有许多不合理的地方，只要我们认真对待，取长补短，仍可作为我们书写病案的标准，病案的书写应做到以下几点：①真实性。真实性是病案最基本的要求，病案是患者病情的客观记录，姓名、性别、年龄等一般项目要与患者身份证一致，记录时间要具体到“分”，病史必须是对患者客观描述的专业整理，只可将患者的口语、土语整理成专业术语，不可任意捏造，并且要详实。体格检查要认真客观，重点突出。所有内容修改后都要保持原记录清晰、可辨。有时可让患者在病史记录处写上“以上病史已详阅，记录属实”字样，并签字，这样可减少许多争执；②完整性。病案的完整包括病历的首页及眉栏不能漏填，主诉要完整，病史要详细，体格检查不能遗漏系统检查或一般阳性体征，应有的各项记录要齐全，检查单、各项协议书不能有漏项等；③知情性。在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员有告知义务，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，医务人员的告知义务对应的是病人的知情同意权，包括了解权，被告知权，拒绝权和同意权等，尤其保险病人在治疗过程中使用自费项目一定要先征求病人同意并签字，以免留下经济纠纷，医师履行告知义务的情况要注意在病历中体现并保持资料完整，各种同意书内容要详细、全面，要按要求取得患方的签字，特殊患者要签署委托书，患者病情发生变化，诊疗措施发生更改，治疗药物改变，以及可能出现的治疗风险，在告知病人后，要注意在日常病历记录中体现。出院记录中有交待病人出院后注意事项、用药、饮食以及复查时间等内容；④及时性。病历在规定的时间内及时完成，是其发挥对医疗、预防、教学、医院管理等重要作用的基础，在处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据时，还是其保证真实性、可信性的基础。要求首次病程记录在8h内完成，人院、出院、死亡及手术记录24h内完成，日常病程记录24h内完成，病危患者随时记录，上级医师查房记录48h内完成，抢救记录即时完成，死亡讨论记录在患者死亡l周内完成。
2 病案管理制度化
2.1 病案管理人员不但参与病案首页的质控，也应要参与病案质量的评定和标准的制订，严把病案质量关。
2.2 配备精通医疗知识且有一定临床经验的主治医生以上人员充实病案室力量，以利于指导国际疾病分类、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。适当加大病案管理人员的编制并注重培养稳定、素质优良的病案管理人才队伍。
2.3 多方位地编制病案索引，更充分地发挥病案作用。编制病案索引，可使病案的利用更加方便，索引是以各方面检出的目的不同而异。据国外介绍：病案索引最低限度要有《病人姓名索引》、《医疗类别索引》、《病名索引》。如果工作更精细，还要编制《死亡姓名索引》、《出院日索引》等。总之，为了方便利用病案者在短时间内检索病案，只有从各个角度编制多种索引，才能更好地发挥病案的作用，避免使病案成为一堆废纸。
2.4 病案管理尽快现代化，减少病案存贮空间。我国对病案的要求则是永远保存。面对越来越多的病案，采取计算机技术管理是必然趋势。目前，用于医疗病案记录的最新信息管理方法——文字记录媒介卡(光卡)现已在法、德、美和日本等国开始实施；缩微技术可将病案缩微保存，也会使病案贮存空间大大减小，有效地节省贮存面积和降低管理经费，也有利于长期保存和自动检索。因此尽早在我国使电子病历合法化、确定新型贮存方式合法性以及卫生信息立法是当前医院信息化建设中有待解决的重要问题。