【摘 要】 吉海旺教授从事临床工作40年，对强直性脊柱炎治疗积累了丰富的经验。其在临床治疗过程中强调要重视整体观念，注重整体调节，补肾活血贯穿治疗的始终，同时强调顾护脾胃之气以调养后天、倡导调节情志，推崇任督并治，促进患者的早日康复。
【关键词】 脊柱炎，强直性；治疗经验；吉海旺
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.07.017
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯中轴关节，可累及外周关节及内脏的慢性进展性炎症性疾病，晚期可发生关节强直、脊柱畸形，脊柱表现为“竹节样”改变。AS属中医学“尪痹”“大偻”“肾痹”“龟背风”“竹节风”“骨痹”等范畴，肾虚为其发病内因，外邪侵入或跌扑损伤为外因。吉海旺教授在40年的临床工作中积累了丰富的治疗AS的经验，对于治疗风湿类疾病具有独特的见解。笔者有幸跟师学习，受益良多，现对吉海旺教授治疗AS的经验加以整理，以
做借鉴。
1 注重整体调理
AS早期病变主要在脊柱，日久可累及全身脏器，是一种全身性的疾病。不仅要进行局部关节的治疗，同时要对全身正气的强弱、邪气的盛衰、病邪的深浅、脏腑的功能多方面、全方位地进行调理。治疗AS时应着眼于整体，《孟子·告子下》有云“有诸内，必形诸外”。AS虽以脊柱、骶髂关节的症状表现为主，但实质上与全身各个脏腑的功能密切相关。心主血脉，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，五脏均与AS的发生有关。因此，吉海旺教授在分析AS的病因病机时，更注重人体内各脏腑之间的协同及制约作用。风、寒、湿等邪气侵犯关节、肌肉，经脉痹阻、气血不通是AS的基本病机，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，外邪作用于人体，由于各邪的致病特点、传变不同，且常合邪为患，需针对不同病因、病机做出不同的诊断与治疗；除此之外，AS的发生与个人体质、气候环境、饮食习惯等因素密切相关。吉海旺教授认为，在治疗AS时，必须考虑这些因素，注重整体调理，要因时、因地、因人制宜，正如《素问》曰：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。”如暑多夹湿，若见患者舌苔黄腻，则可加藿香、佩兰、黄柏等药物化湿、解暑；肥胖之人多内生痰湿，多用白术、苍术、黄芩等健脾除湿类药物。
2 主张补肾活血
AS的发生为本虚标实，肾虚加之感受风、寒、湿等外邪则易发为本病。吉海旺教授认为，其病因本质为肾虚，不外乎先天不足、肾气亏虚及后天脾胃亏虚、气血生化乏源致无力养先天。肾主骨生髓，肾精耗损则骨失充养，AS的中轴关节损伤、附着点炎及骨质疏松等表现主要归因于肾虚。
AS疼痛的临床表现与气血郁滞有关，气血郁滞与本病因虚致瘀、因病致瘀、因邪致瘀有关，正所谓“不通则痛”。瘀血日久，血行不畅可导致关节及肌腱附着点肿胀、疼痛。肾虚导致血瘀，血瘀又会加重肾虚，形成恶性循环，肾虚与血瘀互为因果。AS患者的脊柱和骶髂关节的疼痛，多由骨质增生处及其关节周围组织微循环障碍所产生的炎症所致[1]。有研究表明，AS存在着明显的微循环障碍，微循环障碍属于中医血瘀证的范畴[2-3]。
从虚瘀同治的角度，吉海旺教授主张将补肾活血贯穿于治疗AS的始终。治疗当以补肾活血为主，兼顾他症。吉海旺教授自拟的风湿Ⅱ号方临床疗效满意，方药组成为淫羊藿、鹿角胶、丹参、乳香、没药、补骨脂、巴戟天、骨碎补、何首乌、乌梢蛇、独活，全方共奏补肾活血、祛风通络之功。经现代药理研究发现，淫羊藿、鹿角胶、补骨脂、巴戟天、骨碎补等药物具有刺激成骨细胞增殖、促进成骨细胞活化、同时能抑制破骨细胞的活化等功效；丹参、乳香、没药等具有抑制血小板聚集、改善血液循环等功效。
3 强调顾护脾胃
脾胃与AS的病因病机亦有着密切的关系。吉海旺教授认为，治疗AS强调顾护脾胃有以下原因：①脾胃为气血之本、生化之源，脾主肌肉四肢，AS主要表现以四肢肌肉关节为主，从顾护脾胃角度来讲有益无害。②AS是慢性病，病程缠绵、反复发作，药物、病邪必然都会阻碍气血、影响脾胃，故顾护脾胃可增强人体正气、抵抗疾病的发展；所有治疗AS的药物不论中药、西药均会损伤脾胃，脾胃功能的强弱又会影响药物的治疗效果，所谓“脾胃一般，百药难施”，遂成为恶性循环。③AS患者本身脾胃功能不好，脾胃虚弱之人气血亏虚、卫外不顾，风寒湿等外邪侵袭而致痹证，故脾虚之人易感风湿。加之脾气虚弱，运化失司，水湿内停，易凝聚成痰，痹阻经脉，影响气血而致瘀，痰瘀互结加重病情，顾护脾胃有利于祛除湿邪，“脾虚则生湿，脾强则湿去”。④痹病者多有肝气郁结、木郁克土。
基于此，吉海旺教授强调治疗AS需时时顾护脾胃之气，脾胃运化功能健全，吸收、输布水谷精微物质，化生气血，全身肌肉、关节、筋骨可得到充分的濡养，亦可充养肾精，既有利于AS的治疗又可预防病情反复发作，所谓“正气存内邪不可干”，也体现了吉海旺教授“先后天同补、脾胃肾同源”的学术思想[4]。在临床上，吉海旺教授采用健脾消痞汤（自拟方）以达到健脾理气和胃的目的，药用党参、炒白术、茯苓、法半夏、柴胡、枳壳、白芍、黄连、黄芩、蒲公英、鸡内金、炙甘草。治疗AS时，多同时运用白术、茯苓、砂仁、焦山楂、焦神曲、焦麦芽等健脾除湿和胃的药物以顾护脾胃；亦可配合薏苡仁、粳米、小米、赤豆等食疗以健脾；选择针灸脾俞、胃俞、足三里等穴位健脾益气。
4 倡导调节情志
“内伤七情”是中医病因病机的重要组成部分，五脏有五志，而临床上AS的情志变化多与肝有关。肝藏血、主筋，肝血充足，可濡养形体百骸及筋肉关节，若肝血亏虚，筋脉失于濡养，则会出现关节、肌肉疼痛，关节屈伸不利等症状，所谓“不荣则痛”。肝为风木之脏，其性条达，具有主疏泄、调气机的功能。情志失常，情绪抑郁不畅，则肝气郁结、疏泄失司，气机逆乱，“五脏内争，九窍不通”；反之，情志舒畅，全身气机顺达，五脏谐调；同时乙癸同源，肝和则血充，血充则精足。
吉海旺教授认为，慢性病一般与精神焦虑抑郁有关，“因病致郁，因郁致病”，病情与情绪互相影响。AS病程日久，缠绵难愈，患者易情绪低落、精神抑郁，吉海旺教授在长期的临床工作经验中发现情绪不佳及焦虑又会导致AS反复发作。有研究表明，AS患者半数以上存在情志不畅[5]，其中以抑郁情绪为主[6]，验证了吉海旺教授认为需对AS患者进行情志调理的观点。吉海旺教授在临床治疗中运用逍遥解郁汤（自拟方）疏肝解郁、养血和营，药用柴胡、枳壳、黄芩、香附、当归、茯苓、芍药、甘草，用于治疗肝郁气滞证，调畅情志，使患者保持心态平和，增强战胜疾病的信心，促进早日康复。
5 推崇任督并治
督脉起于小腹内，沿尾骨端上行脊柱的内部，督领诸阳经，调节全身阳气，与肾联系密切。督脉受邪，则卫阳不固、开阖失司，寒气从之，舍于筋脉，痹阻气血，诸证峰起，如AS患者腰背部或腰骶部疼痛或晨僵，正如尤在泾所云“脊背中藏有督脉，不通而痛，当通阳”。基于此，焦树德教授创立补肾强督治尪汤[7-8]主治大偻肾虚督寒证，正是认识到从督脉治疗AS的重要性。而吉海旺教授认为，在AS的治疗中应推崇任督二脉并治。从循行位置上看，任脉、督脉相对，（下转第73页）
（上接第64页）任脉主行于胸腹部，督脉主行于腰背部循脊柱而上，同起于胞中；从功能上看，任脉为“阴脉之海”、总调全身阴气和精血，任脉调则精血充；督脉为“阳脉之海”、主调全身阳气和真元，督脉强则骨气壮。二者一阴一阳，共同维持全身阴阳的平衡，可见任脉、督脉相互为用、相互为根，“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，所以治疗上要任督同调、阴阳双补，如是才能达到“阳得阴助生化无穷、阴得阳生泉源不竭”的效果。故吉海旺教授在治疗AS时，常使用黄芪、鹿角胶、枸杞子、续断等入督脉的药物以及丹参、山药、芡实、龟甲等入任脉的药物，发挥其任督并治的功效，改善患者病情。
6 病案举例
患者，男，37岁，以腰背部疼痛6年余，加重1周为主诉，于2013年9月10日初诊。患者6年前劳累受凉后出现腰背部疼痛，于当地医院诊断为AS，口服柳氮磺吡啶，症状缓解，停药后症状反复，且逐渐加重，累及左膝关节。1周前受凉后，腰背部疼痛加重，遂来就诊。刻下症见：腰背部冷痛，活动受限，左膝关节肿痛，胃脘部烧灼感，纳差，二便尚调，睡眠可。4字试验阳性，红细胞沉降率31 mm·h-1，舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：痹症（强直性脊柱炎），证属风寒痹阻、肾虚督寒。治宜祛风散寒、补肾壮阳。药用羌活12 g、独活12 g、炒白术15 g、杜仲15 g、怀牛膝15 g、金毛狗脊20 g、当归15 g、川芎10 g、黄芪20 g、乌梢蛇10 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、焦麦芽15 g，水煎服，每日1剂，共30剂。
2013年11月12日二诊，服上方后腰背部、左膝关节疼痛明显缓解，怕冷，纳食稍好转，舌淡，苔薄白，脉细。上方加川乌6 g先煎，水煎服，每日1剂，继续服药30 d。
2014年1月14日三诊，怕冷、疼痛明显减轻，腰背部隐痛，纳食可，二便无异常，舌淡，苔薄白，脉细。组方调整如下：羌活12 g、独活12 g、威灵仙15 g、秦艽15 g、怀牛膝15 g、鸡血藤20 g、炒白术15 g、川芎10 g、杜仲15 g、川续断15 g、骨碎补15 g、乌梢蛇10 g、金毛狗脊20 g，水煎服，每日1剂，续服30 d，以巩固疗效。
7 参考文献
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收稿日期：2014-05-21；修回日期：2014-07-07