【关键词】右桡动脉；介入；护理
【中图分类号】R473 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0345-02
冠状动脉造影及支架置入术是疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一种检查和治疗方法。桡动脉穿刺具有不影响术后患者活动及更容易止血等优点，近年来已被国内外临床广泛应用。经桡动脉冠状动脉造影术（CAG）诊疗技术是一种微创诊治冠心病的重要手段，常规方法是经股动脉途径，而经桡动脉穿刺是CAG的又一理想途径。经股动脉是冠状动脉介入治疗的经典途径，但卧床时间长、体位受限多，术后并发症发生率高。桡动脉途径具有操作方便，损伤小，患者无需卧床，痛苦小，局部出血和血管并发症少，并不影响日常生活，患者很少出现焦虑、尿潴留、造影剂滞留时间过长，住院时间短，尤其是术后不需停用肝素抗凝治疗等诸多优点，现将护理体会告知如下：
1.临床资料
一般资料：自2011年11月～2012年10月在我院进行经桡动脉冠状动脉造影患者108例，其中男64例，女44例，年龄22～82岁，平均（54.1±13.6）岁。其中冠状动脉造影76例，经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）32例，共植入支架48枚。108例患者术后无出血及其他并发症发生，术后3～5d出院。
2 术前护理：
2.1 术前常规行Allen试验，结果均为阳性。
2.2 术前准备（1）术前禁食3-6h，但不禁药，用少许水服药；（2）完善相关检查，备皮，更换手术衣；（3）碘过敏试验阴性；（4）术前留置静脉套管针在左上肢，保证静脉通路畅通，以确保病情突然发生变化时及时给药；（5）进介入科前排空膀胱。
2.3 健康宣教：了解患者的心理状态，鼓励患者用语言表达出感受，由责任护士向患者及家属详细介绍经绕动脉途径进行冠状动脉介入诊治的优点、手术的必要性、安全性和注意事项，利用图片及幻灯的形式讲解手术过程、可能出现的意外及并发症，指导患者密切配合医师进行手术，有针对性的做好患者的心理调适，消除恐惧心理，增强对手术治疗的信心，患者大多乐于接受，以达到最佳的心理状态接受诊治。
2.4 用药护理：术前应用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，控制血压，对精神高度紧张者术前常规给予镇静剂，以保证充足睡眠并有助于防止术中发生桡动脉痉挛。
3.穿刺方法
经桡动脉行冠状动脉诊疗操作技术相对较难，特别是桡动脉血管细且容易痉挛。故穿刺应尽量做到一针见血。一旦穿刺过程中发生痉挛，避免强力进入，找出引起痉挛的原因很重要。通常舌下含服硝酸甘油，等待片刻后再行穿刺。尽量减少导管的刺激和应用长鞘管对于防止痉挛有帮助。如果术中发生了剧烈痉挛，一定要耐心，切忌用力拔除导管。为提高桡动脉穿刺的成功率，术前应观察桡动脉和尺动脉的血液循环情况，穿刺前做Allen试验，Allen试验的方法：①检查者用双手拇指同时按压右侧上肢桡动脉和尺动脉；②让患者用力反复握拳和张开数次至手掌变白；③停止对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌供血恢复情况，如果手掌颜色（代表血液供应）在10s内恢复正常，表明尺、桡动脉侧支循环良好，即为Allen试验阳性。如果手撑供血未在10s内恢复正常，则提示尺、桡动脉侧支循环不佳，不宜用桡动脉行介入诊治[2]，术毕拔除鞘管指压穿刺点上方5-10min后，，用多层无菌纱布加压包扎，预防皮下出血，无不良反应及并发症发生。
4.术中护理
4.1 监护各项生命指标：密切观察心电图、动脉血压、心律、
呼吸的变化，密切观察患者意识、关注患者的主诉，同时做好与医生的手术配合，尤其在右冠状动脉介入操作时更应密切观察心电监护，发现异常及时报告医生，并积极配合抢救。
4.2 介入治疗多采用局部麻醉，患者始终处于清醒状态下，语言的交流对患者是极大的安慰，是解除患者情绪紧张的一个重要途径。
4.3 护士注意力集中，反应灵敏，熟悉手术步骤及术者意图，并具有独立处理突发事件的能力，严密观察患者术中可能出现的不良反应，对出现的异常情况采取及时的护理应急措施。准备好抢救设备及药品，与术者密切配合，保证手术的顺利完成。
5.术后护理
5.1 拔除鞘管的护理：一般术后即拔除鞘管，拔除鞘管时有时会引起疼痛，拔鞘管前应向患者做好解释，嘱患者深呼吸，轻柔地将其拔除。拔除鞘管后直接徒手按压10min后再加压包扎。压迫后注意观察局部有无渗血。如局部渗血，提示压迫不到位，需重新调整位置。如患者感觉手部发麻，手指颜色发紫，提示压迫过紧，影响血液循环，应及时处理。本组有10例患者压迫后感觉手部发麻，出现轻度的手部水肿，经抬高患肢及调整压力后好转。
5.2 穿刺点的观察：严密观察穿刺点有无出血、渗血、肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度及湿度。保持穿刺部位的清洁无菌，避免局部感染，防止血肿。
5.3 生命体征的监测：术后常规心电、血压监护，监测心率、心律、血压的变化，及时发现各种心律失常。鼓励患者进食、饮水，避免因术前禁食、禁水引起的血容量不足。本组患者术后血压稳定，无心律失常发生。
5.4 体位：术后患者可步行回病房，肢体适当抬高，术后6h内腕关节制动，限制术肢活动，禁止在术肢静脉穿刺、测量血压、取放物品等。术后无须卧床。
5.5 由于手术过程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血肿，嘱患者避免剧烈运动，抬高患肢右上肢肘关节取<45°，屈曲位以促进静脉回流，防止上肢肿胀。
6.讨论
经股动脉穿刺行冠状动脉造影术心脏介入检查和治疗时，穿刺成功率相对复杂病变手术成功率高，但血管并发症多；特别是老年患者长时间卧床，下肢静脉受压迫，可能并发脑血栓形成和肺栓塞等并发症[4]，而且腹股沟处皮肤组织疏松，难于止血，易形成皮下血肿、股动脉夹层瘤；拔鞘管时易出现神经反射性反应，发生低血压、心率缓慢，往往短时间内出现低血容量性休克症状，甚至心搏骤停，心脏介入手术中过度的血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一[3]，术后还需平卧12h以上，下肢制动12h易引起腰酸背痛，患者不习惯床上排便易引起尿潴留、便秘等。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病，疗效无明显差异，而且经桡动脉途径穿刺具有术后体位自由、穿刺部位出血少、穿刺点便于加压包扎、伤口不易感染、降低患者创伤程度，提高了住院质量和生活质量，减少了医疗费用的优点。使越来越多的患者受益。所以经桡动脉行冠状动脉诊疗是经股动脉很好的替代途径。但对于桡动脉搏动不明显，Allen试验阴性、估计为复杂病变的，为确保患者的安全，不宜选择桡动脉途径替代，应直接行股动脉途径。
参考文献：
[1] 赵全明，王现青，田 军，等.经皮穿刺桡动脉冠状动脉造影术304例[J].中国介入心脏病学杂志，2002，10（3）：132.
[2] 陆 锐，姚 民，乔树宾，等.不同类型5F共用型造影导管在经桡动脉径路冠状动脉造影中的应用[J].中华心血管病杂志，2005，33（1）：64.
[3] 刘惠亮，王发强.经桡动脉冠心病介入诊疗[M].北京：人民军医出版社，2006：48
[4] 肖世南，马晶，董卫锋，等经桡动脉途径冠状动脉造影体会.西北国防医学杂志，2008，29（5）：391