[关键词] 有机磷农药；中毒；阿托品化；护理体会
[中图分类号]R473.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）11（b）-111-02
急性有机磷农药中毒是常见的急重症，阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，是救治急性有机磷农药中毒的常用药物，正确使用阿托品，使其剂量达到“阿托品化”，是抢救中毒患者成功的关键。但使用不当可引起患者反应低下、过量、中毒、有机磷农药中毒反跳、翻转现象、依赖等多种临床表现。现将本院1998～2007年口服有机磷农药中毒82例，在抢救中使用阿托品的临床观察护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组82例，男30例，女52例； 年龄16～69岁，其中18～35岁34例，占41.4%。甲胺磷中毒23例，乐果中毒16例，对硫磷中毒8例，敌敌畏中毒27例，甲拌磷中毒2例， 1605及呋喃丹复合中毒6例。服药后30 min内入院51例， 1 h内25例， 1～2 h 5例， 2 h以上1例。根据有机磷农药中毒诊断标准急性中毒程度分级，轻度中毒14例，中度中毒48例，重度中毒20例。
1.2 护理方法
①立即脱去污染的衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发。根据毒物种类选用清水或碳酸氢钠、高锰酸钾洗胃，直至洗清为止。②早期、联合、重复应用阿托品和氯磷定，其剂量严格根据病情而定。③心电监护，每30分钟记录一次生命体征，重点记录意识、瞳孔、皮肤、心率的变化。④及时吸痰，呼吸衰竭时行呼吸机辅助呼吸。
1.3 结果
经积极治疗与精心护理，本组痊愈71例，治愈率为86.5%，死亡11例，病死率为13.5%。
2 体会
2.1 阿托品化的观察
2.1.1 阿托品化指征①瞳孔较前扩大，但不固定；②皮肤干燥，颜面潮红；腺体分泌减少：无汗、口干、流涎消失；肺部湿啰音消失；体温轻度升高； ③意识障碍减轻，并有轻度烦躁不安；④心跳加快，四肢转温，股动脉枪击音高亢清晰；⑤肠鸣音减弱等。其中“口干、皮肤干燥、心率增快至90～100次/min、血压增高、股动脉枪击音”是阿托品化的可靠指征，程度可有所不同。临床阿托品化出现顺序多为心率增快—瞳孔散大—皮肤散热—皮肤干燥—肺啰音消失—体温升高—意识改变，其中瞳孔大小、皮肤干燥程度在阿托品达到一定量时不再随其用量增加而变化，但心率、体温、意识状态则随阿托品用量的大小变化较大。
2.1.2 假性阿托品化临床有时出现假性阿托品化，应予排除：①服毒早期毒物吸收不多，而短期内静脉注射大剂量阿托品即出现阿托品化；②因个体差异，某些患者对阿托品敏感性较强，实际阿托品用量不足，却出现阿托品化指征；③中毒后机体在应激状态下，交感-肾上腺系统紧张性增高所致的阿托品化表现为瞳孔扩大、心率加快、躁动及尿潴留等表现，需与脑水肿并发症鉴别。本组中有5例出现假性阿托品化，早期判断后及时报告医生，加用阿托品重新阿托品化，均治愈。
2.1.3 阿托品反应低下在阿托品应用过程中，患者意识障碍不见好转或反而加重，颜面无潮红而其他阿托品化指征具备者称为阿托品反应低下。多见于脑水肿、酸中毒、循环血容量不足、缺氧等。本组中有10例出现阿托品反应低下，有6例死亡，说明阿托品反应低下表示病情重、预后差。
2.2 阿托品化指征的具体分析
①老年人唾液腺功能减退，易出现口干，易误诊为阿托品化；汗液的观察不仅要观察头、面、颈及手脚等显现部位，而且还要用手触摸患者的腋窝、胸前、后颈、后背、腹股沟等易出汗而又比较隐蔽的部位，以正确判断有无出汗。②并发心力衰竭、心肌损害时，心率增快指标不可靠，因有机磷农药中毒可直接损害心肌的自律性和传导功能，阿托品化后心率减慢。③患者合并慢性支气管炎、肺气肿、心力衰竭、肺水肿、洗胃时引起的吸入性肺炎或阿托品中毒，肺部啰音可持续存在或重新出现，应综合分析，不可盲目追加阿托品。④瞳孔大小只能作为参考指征，在阿托品应用初期有一定价值。⑤呼吸循环衰竭及患有贫血、慢性肝肾疾病的老年人即使阿托品已足量，颜面可不出现潮红。
2.3 阿托品中毒
短时间内出现高热、狂躁不安、抽搐、昏迷、皮肤紫红、瞳孔极度散大、心动过速，提示阿托品中毒。阿托品中毒的原因有： 临床上受到“宁多勿少”的影响，在抢救有机磷中毒中片面强调阿托品的用量，盲目使用大剂量，增加了阿托品中毒的可能；再就是患者因脑水肿、酸中毒、循环衰竭使阿托品效应不易显现，盲目加用阿托品致阿托品中毒。本组中因有专人护理，没有发现阿托品中毒病例。
2.4 注意阿托品化后，有机磷农药中毒的反跳
阿托品化后，有机磷农药中毒的反跳原因：①药物的再吸收，一般是洗胃不彻底或被污染的皮肤、衣物未及时清洗干净和更换所致；②阿托品停用过早或减量过快；③有机磷农药的种类与选择应用复能剂有关，如敌敌畏、乐果用复能剂效果不佳，中毒后易反跳；④机体功能障碍，如脑水肿、严重心律紊乱、酸碱平衡失调均可能导致反跳。本组中有8例发生反跳，死亡5例，其中3例经用再用足量阿托品和氯磷定，行呼吸机辅助呼吸，精心护理，最后治愈。
总之，既要合理维持阿托品化又要预防阿托品中毒，尽早达阿托品化是抢救急性有机磷农药中毒的关键，应用阿托品应遵循剂量先大后小，间隔时间先短后长，在观察中用药，又在用药中观察。密切观察病情变化，客观分析病情，随时调整药物剂量，使其剂量达到最佳治疗效果，是抢救成功的关键。
[参考文献]
[1]邱泽武,赵德禄,史寅奎,等.大剂量阿托品对氧化乐果中毒隔肌功能的影响[J].中华内科杂志, 2001, 40(3):187.
[2]魏存才.急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策[J].内科急危重症杂志,2004,10(4):236-237.
[3]赵德禄,李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志, 1994, 33(9): 630.
（收稿日期：2008-06-23）