摘要：指出中风病中医临床疗效评价体系研究的现状，针对目前尚无把生物学指标作为疗效评价指标的研究，探讨把生物学指标纳入疗效评价体系研究所涉及的关键问题。提出生物学指标作为临床疗效评价指标研究的关键是建立以疾病和证候为核心的生物银行和从与证候效应评价相关入手作为生物学指标研究切入点。通过合理设计，将与证候效应评价相关的生物学指标纳入中风病中医临床疗效评价体系中，能够提高中风病中医临床疗效评价体系的科学性、准确性和客观性。
关键词：中风病；疗效评价；证候；生物学指标
中图分类号：R544.1R255.3文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2014.08.056
文章编号：16721349（2014）08101202
中医药临床疗效是中医药存在、发展和保持长期强大生命力的根本源泉，对其临床疗效客观、准确的评价，构建中医药疗效客观、准确的评价体系是目前中医研究领域中亟须解决的关键问题，是中医临床科研的重心，是中医药产业走向国际化道路的客观需求。
1中风病中医临床疗效评价研究现状
从疾病层面、从证候层面对中风病中医临床疗效进行评价，是中风病中医临床疗效评价构建的基本模式，即被目前中医界学者广泛认可的病证结合评价模式[1]。这种模式结合了中西医两种评价方法，疾病层面的评价采用了目前西医成熟的疗效评价指标，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[2]、日常生活能力量表（ADL）[2]、生活质量量表[3]或终点指标[4]等。而在证候层面的评价则需要寻找能够准确评价出证候疗效的工具，目前与中风病证候评价研究相关的代表性成果有《中风病辨证诊断标准》[5]《缺血性中风证候要素诊断量表》[6]和《缺血性中风证候评价量表》。《缺血性中风证候要素诊断量表》和《缺血性中风证候评价量表》由“缺血性中风病证结合的诊断标准和疗效评价体系研究（973计划）”课题组研制成功，上述两个量表通过临床使用，证实其可以提高证候诊断一致性，能够较客观、准确地评价出辨证论治的疗效。有学者参照了美国食品药品监督管理局指南，按照国外有关基于患者报告的临床结局评价量表（Patient Reported Outcome，PRO）即PRO量表编制流程和方法学，研制了适合中国国情的《基于中风病患者报告的临床结局评价量表》[7]，把患者自我感觉评价引入到中风病临床疗效评价体系中。
通过以上评价方法研究，中医学术界构建了从疾病层面、证候角度和患者自我感觉方面进行疗效评价的中风病中医临床疗效评价体系，但目前缺少从生物学指标角度进行中风病中医疗效评价的研究。
2生物学指标在中风病中医临床疗效评价中研究现状
生物学指标与人体病理生理变化密切相关，具有客观可量化的特点，故在许多疾病的临床疗效评价中把其作为主要或次要疗效评价指标。如中药治疗糖尿病肾病的肾功能不全，把内生肌酐清除率等肾功能指标作为中医临床疗效评价的主要指标[8]。
目前对中风病生物学指标的研究涉及诸多病理环节，如神经损伤、神经再生、血管黏附因子、氧化应激、血管新生平衡、炎症反应、泛素化降解等。国内中风病生物学指标的研究涉及高敏C反应蛋白（hsCRP）、白介素（IL）6、氧化型低密度脂蛋白（oxLDL）、S100B蛋白、人苯丙氨酸（LPA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等[912]，主要集中于生物学指标与卒中神经功能缺损程度、智能损伤水平的相关性等[1214]，或作为脑梗死诊断指标[10，11]。国外学者研究方向主要集中于生物学指标对急性期中风病的诊断价值及药物疗效评价上，相关文献报道中既有研究单一生物学指标，又有研究一组指标的[1518]。
近些年来中医学术界对中风病生物学指标研究是围绕证候展开的，研究方向主要集中在生物学指标与证候相关性方面，研究结果提示证候与中风病生物学指标存在着一定的关系。如：缺血性中风[19]痰瘀阻络型患者中性粒细胞表面细胞间黏附分
1）为国家自然科学基金项目（No.81173230）；国家科技重大专项资助项目（No.2009ZX09502028）；国家重点基础发展计划（973计划）资助项目（No.2003CB517102）
子（ICAM1）的表达水平显著高于气虚血瘀型和痰热腑实型患者；急性缺血性中风始发状态火热证组患者的火热证评分与IL6、肿瘤坏死因子α（TNFα）含量呈正相关，故认为IL6、TNFα升高可作为判定火热证与非火热证的微观指标[20]。
中医临床疗效评价依据是根据证候的变化来判断的。因此将与证候有相关性的、与疾病病理演变过程密切相关的、客观可量化的生物学指标纳入到中风病临床疗效评价指标体系中，可以提高中医临床疗效评价的客观性、准确性，对于构建科学的中风病中医临床疗效评价体系具有重要意义。
3中风病临床疗效评价体系中生物学指标研究方法
如何筛选合适的生物学指标并评价其能否作为中医临床疗效评价体系的一部分。研究关键问题是需要建立以疾病和证候为核心的生物银行以保证研究中所需要大量生物学样本，同时需要合理设计思路，即从与证候效应评价相关入手作为生物学指标研究的切入点。
3.1建立以疾病和证候为核心的生物银行生物学指标是疾病病理过程中的产物，涉及疾病的多个病理环节，而且受多种因素的影响。这必然要求在生物学指标研究中除了进行合理的设计，控制混杂因素外，比较重要的是需要收集大量生物学指标数据，而建立生物银行是解决整个问题的关键。
生物银行是规范化收集、储存和处理生物样本，并储存与样本相关联的表型信息，如临床、病理、影像、生活方式、家谱等，可提供样本信息数据统计分析服务的平台[21]。生物银行在收集基因数据的同时，收集相关的表型数据。基因数据通过采集血液标本得到，表型数据通过问诊、物理检查、或其他检测手段得到。
根据研究及设计要求，通过慢性病登记系统、慢性病前瞻性队列研究、临床流行病学调查及行为学干预等方法，建立以疾病和证候为核心的生物银行，对相关疾病和所研究证候涉及的生物学指标按照生物银行的要求进行采集，存储。
鉴于目前生物银行已呈现网络化、联盟化的发展趋势，可加强国内不同地区生物样本信息资源库之间交流，将以证候和疾病为核心的生物银行数据与国内外有关学术机构的相应数据进行联网，实现资源共享，对生物学指标的深入研究研究的深入有极为重要的促进意义。
3.2从与证候效应评价相关入手作为生物学指标研究的切入点目前对生物学指标的研究，研究方向主要集中在中风病生物学指标与证候相关性方面。由于证候是对疾病某一阶段人体病理状态的概括，具有动态时空演变特点，故研究中也重视生物学指标动态变化与证候相关性的关系，如发现血瘀证在3个时间点均与缺血性中风急性期相关生物学指标存在密切关联[22]。证候的复杂非线性特点导致生物学指标很难对证候诊断提供较大的贡献度，甚至可能没有贡献度，即很难从微观角度寻找诊断某一证候的特异性生物学指标。
由于中医临床疗效多是通过干预证候以达到治疗疾病或改善症状的目的，对证候疗效评价应是中医临床疗效评价的核心和特色之处。寻找与证候变化相关的生物学指标，研究生物学指标是否可作为中药干预证候效应评价的相关指标，是建立包含生物学指标在内的中医临床疗效评价指标体系的关键环节。
在中风病中医临床疗效评价体系中生物学评价指标研究中，依据中风病病情特点，对疾病、证候和相关的生物学指标进行动态、多时点、多层次研究，研究采用合理的设计，结合信息学、生物学、数据挖掘等多学科的方法和手段，筛选出具有相对明显的特异性、敏感性、便于实验室检测的与中医干预证候效应评价相关的生物学指标，将促中医临床疗效评价体系中的生物学评价指标体系的建立，同时也将促进构建科学、规范、客观、准确的中医临床疗效评价体系。
参考文献：
[1]马斌，高颖.脑卒中结局评价及建立病证结合临床评价模式的研究设想[J].中国临床康复，2006，10（35）：155158.
[2]张伯礼，王玉来，高颖，等.中风病急性期综合治疗方案研究与评价——附522例临床研究报告[J].中国危重病急救医学，2005，17（5）：259263.
[3]周莉，高颖，邹忆怀.综合治疗方案治疗缺血性中风急性期41例临床观察[J].北京中医药大学学报，2006，29（1）：4751.
[4]曾现荣，刘铭，吴滨，等.针刺治疗急性缺血性脑卒中的随机对照试验[J].中华神经科杂志，2003，36（4）：247251.
[5]国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1994，17（3）：6465.
[6]高颖，马斌，刘强，等.缺血性中风证候要素诊断量表编制及方法学探讨[J].中医杂志，2011，52（24）：20972100.
[7]王雪飞，刘强，钟海珍，等.基于中风病患者报告的结局评价量表（初稿）的研制过程应用探讨[J].中华中医药杂志，2012，27（2）：292295.
[8]宋美玲，杨敏，牟新，等.中医辨证治疗糖尿病肾病肾功能不全的肾功能指标疗效和证候疗效评价[J].北京中医药大学学报，2006，29（6）：429432.
[9]瞿学栋，王欣.急性脑梗死患者血清C反应蛋白和神经元特异性烯醇化酶水平变化及相关性研究[J].中国医师进修杂志（内科版），2008，31（6）：1921.
[10]李江华，王丽春.急性脑梗死患者血清S100B蛋白的变化及临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：5960.
[11]陆景红，周颖，李宗友，等.缺血性脑血管病与血浆溶血磷脂酸的临床研究[J].安徽医学，2010，31（9）：10231026.
[12]屈静，邹忆怀，张冬梅，等.中风病急性期“毒损脑络”相关性实验室指标研究[J].北京中医药，2010，29（3）：163166.
[13]杨巧莲，张茂林，刘丹，等.急性脑梗死患者血清白细胞介素6和转化生长因子β1含量变化与神经功能缺损[J].中国临床康复，2004，8（13）：2486.
[14]王新，黄如训，曾进胜.脑梗死急性期血清MMP9的动态变化及其与脑梗死分型关系的研究[J].中国神经精神疾病杂志，2005，31（1）：2023.
[15]Laskowitz D，Kasner S，Saver J，et al.Clinical usefulness of a biomarkerbased diagnostic test for acute stroke：The Biomarker Rapid Assessment in Ischemic Injury（BRAIN） study[J].Stroke，2009，40：7785.
[16]William Whiteley，MeiChiun Tseng，Peter Sandercock，et al.Blood biomarkers in the diagnosis of ischemic stroke：A systematic review[J].Stroke，2008，39（10）：29022909.
[17]Castellanos M，Sobrino T，Millán M，et al.Serum cellular fibronectin and matrix metalloproteinase9 as screening biomarkers for the prediction of parenchymal hematoma after thrombolytic therapy in acute ischemic stroke：A multicenter confirmatory study[J].Stroke，2007，38（6）：18551859.
[18]Peter J，Kelly，Jason D，et al.Oxidative stress and matrix metalloproteinase9 in acute ischemic stroke：The biomarker evaluation for antioxidant therapies in stroke（BEATStroke） study[J].Stroke，2008，39：100104.
[19]祝美珍，李志刚.缺血性中风中医辨证分型与ICAM1和CD62P表达水平的相关性[J].中国中西医结合杂志，2005，25（3）：225227.
[20]关少侠，谌剑飞，马雅玲.急性脑梗塞始发状态火热证与免疫细胞因子的关系研究[J].放射免疫学杂志，2000，13（6）：331332.
[21]Hewitt RE.Biobanking：The foundation of personalized medicine[J].Current Opinion Oncology，2011，23（1）：112119.
[22]刘璐，高颖，马斌.缺血性中风急性期证候特征与生物学指标的关系[J].中华中医药杂志，2011，26（5）：10861090.
作者简介：马斌，副主任医师，博士，现工作于北京中医药大学东直门医院（邮编：100700）；王志敏、姜如、韩秀秀，工作于北京中医药大学东直门医院。
（收稿日期：201312—22）
（本文编辑郭怀印）