【摘要】 目的：探讨急性乌头碱中毒的临床表现和有效的临床救治措施，以减少病死率，最大程度地挽救患者生命。方法：采用回顾性分析的方法，对2014年10月-2016年10月本院诊治的45例急性乌头碱中毒患者的临床诊疗资料进行分析总结。结果：45例患者中，治愈43例，遗留后遗症1例，死亡1例，治愈率为95.56%。结论：急性乌头碱中毒患者的临床表现主要集中在心血管系统、消化系统、神经系统三大症候群。早期明确诊断，及时洗胃导泻减少毒物吸收，迅速有效纠正恶性心律失常，并注意补液，防止并发症等综合治疗措施可提高急性乌头碱中毒患者的成功率。
【关键词】 乌头碱； 中毒； 临床表现； 救治
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations and effective clinical measures of treating the acute aconitine poisoning，to reduce the fatality rate and save the life of the patients extremely.Method：The clinical data of 45 patients with acute aconitine intoxication，which were treated in our hospital from October 2014 to October 2016，were analyzed and summarized by retrospective analysis.Result：In the 45 patients，43 were cured，1 was sequelae，and 1 died，the cure rate was 95.56%.Conclusion：The clinical manifestations of patients with acute aconitine poisoning are mainly concentrated in the three major syndromes of the cardiovascular system，digestive system and nervous system.Early diagnosis，timely gastric lavage and catharsis reduce toxin absorption，rapid and effective correction of cardiac arrhythmia，and rehydration，comprehensive measures of preventing treatment of complications of acute can improve the rate of rescue of aconitine poisoning patients.
【Key words】 Aconitine； Poisoning； Clinical manifestation； Rescue
First-author’s address：The People’s Hospital of Pu’er City，Pu’er 665000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.027
乌头类（Aconitum L），属乌头属，毛莨科，种类繁多，多生长在北温带。在我国东北部和西南部很常见，大部分有剧毒，因其块根内含有致毒成分-乌头碱。川乌、草乌、附子、一枝蒿等均属于乌头碱类，此为一种剧毒的双脂型生物碱。中医学上认为川乌、草乌可温中散寒、祛风止痛，常用其治疗风寒湿痹等病症；附子有回阳救逆、补火助阳等药用，使用恰当，可救危逆，我国民间也常有人拿它用作食补药材[1-2]。因其毒性很大，0.2 mg即可引起毒性作用，3～4 mg即可导致死亡[3-4]，因此，炮制不当、煎药时间不足，误服、饮用过量等均易中毒。乌头碱对神经系统具有很强的抑制作用，此外还可作用于心脏，引发一系列心律失常的发生，如果救治不及时，极易导致死亡[5-6]。本文为了总结急性乌头碱中毒的临床表现和分析探讨更有效的临床急救措施，回顾性分析了本院2014年
10月-2016年10月诊治的45例急性乌头碱中毒患者的临床诊疗资料，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2014年10月-2016年10月诊治的45例急性乌头碱中毒患者的临床诊疗资料。严格按照卫生部制定发病的诊断标准：有明确乌头碱类药物服用病史；药渣鉴定含有乌头碱类；有口舌及四肢麻木、头晕、头痛、意识恍惚、抽搐谵妄等神經系统症状，胸闷、气短、心律失常、血压降低、面色苍白等循环系统症状，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎等消化系统症状；有心律失常的心电图证据；舌苔焦黄的中医舌象[7]。45例急性乌头碱中毒患者中，男25例，女20例，年龄26～69岁，平均（47.9±7.5）岁。中毒原因多为自制（含草乌、川乌、一枝蒿）附片或药酒炖肉或自行调整药物等。其中自制草乌、川乌药酒中毒18例，自行调整药物导致过量使用11例，乌头碱类中药未如法炮制9例，误服7例。患者多为初次服药，少数为自行加量所致中毒。发病时间最短7 min，最长5 h，平均（40±8）min。从发病就诊时间最短5 min，最长1.5 h，平均（30±2）min。
1.2 临床表现 全部中毒患者口服乌头碱类后均出现不同程度的口舌、口腔黏膜烧灼感、疼痛感、恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、腹胀、胸闷、心悸、气促等症状。且全部中毒患者均有不同程度心律失常的心电图表现。具体表现见表1。
1.3 心电图表现 全部中毒患者急诊入院时均做了心电图检查（标准12导联心电图），同时心电监护，且3～6 h后复查心电图。每例中毒患者均有一种以上类型的心率失常的心电图表现。频发室性早搏16例，阵发性室性心动过速11例，心室扑动5例，房性早搏或房性心动过速7例，房室传导阻滞9例，房室交界性异搏心率3例，窦性心动过缓3例，房颤1例，室颤1例，心脏骤停1例。
1.4 抢救措施及治疗方法
1.4.1 一般治疗 按中毒一般处理原则所有中毒患者均给予催吐、洗胃、导泻，以减少毒物在胃肠道内继续吸收并尽量促进毒物排泄。不同患者采用不同方式：对于神志清楚且发病时间较短患者可直接用压舌板刺激咽喉部催吐治疗，而对于神志不清且就诊时间较长，但生命体征尚稳定者给予洗胃治疗，酌情用1∶5000高锰酸钾溶液或者0.9%的氯化钠溶液洗胃，且每次进水量控制在300 mL以下，直到洗胃液变得清晰时停止洗胃，之后用20%甘露醇250 mL或者硫酸镁30 g注入胃管进行导泻。对于生命体征不稳定者则采用鼻导管洗胃的方式进行洗胃。随后常规给予患者大量补液，利尿（维持尿量2000 mL以上）加速毒物从肾脏排泄，并注意维持水电解质及酸碱平衡。
1.4.2 药物应用 在进行一般治疗的同时应及早、合理、适量应用药物治疗。阿托品的用量应根据病情程度不等而灵活掌握，以消除迷走神经过度兴奋为准。对于心动过缓或Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞者，可予阿托品0.5～1 mg静注，每一小时左右重复使用，直到心律失常缓解或皮肤干燥后，改为口服，维持1～2 d。对于室性期前收缩或者多源性室性期前收缩及室性心动过速者，可予利多卡因、胺碘酮，利多卡因首剂量为75～100 mg静脉注射，可重复使用，但1 h内不可超500 mg，之后再缓慢静脉滴注，无效后改用心律平70 mg静脉滴注，可重复使用。时刻谨记根据病情变化，注意用药时间及药量。短联律间距的多行性室早或室性过速者可选用异搏定。对于Ⅲ度房室传导阻滞者，以阿托品、异丙肾上腺素各1 mg静脉滴注后，紧急行临时心脏起搏器植入术，并进一步对症支持治疗。对于药物无效的室速、室颤者行电复律。心脏骤停患者予心肺复苏。乌头碱中毒所致的心律失常类型多变，不同心律失常类型可出现在同一患者身上，因此在对患者诊疗过程中一定要密切监测生命体征及心电图等变化，最大程度地拯救患者生命。
对于休克者加用多巴胺60 mg+5%葡萄糖液500 mL静滴，并根据血压调整滴注速度，一般每分钟20～40滴，保持收缩压在100～110 mm Hg。
1.4.3 血液灌流治疗 2例重度中毒患者急诊行血液灌流治疗后收住ICU继续治疗，其中1例患者经治疗后症状逐渐好转，1例在血液灌注治疗过程中突发室颤死亡。
1.4.4 积极防治并发症 对重度中毒患者试行血液灌流的同时还应用糖皮质激素、血管活性药物、利尿剂、抗生素等药物，必要时行气管插管、机械通气防止呼吸衰竭、脑水肿等并发症的发生。
2 结果
经积极治疗后，45例急性乌头碱中毒患者中4例24 h内症状完全消失，23例在24～48 h内病情好转，16例经3～11 d住院治疗后痊愈出院，1例年龄较大的重度中毒患者遗留有心力衰竭，1例在治疗过程中反复室颤发作，最后死亡，治愈率为95.56%。
3 讨论
乌头种类繁多，据统计全球大约有250余种，我国高达150余种[8]。由于乌头类微溶于水，易溶于乙醇等有机溶剂，故民间自制的含有乌头的药酒中常常有较高浓度的乌头碱[9]。因乌头碱具有剧毒，且中毒剂量极小，仅0.2 mg纯乌头碱即可引起毒性作用，3～4 mg即可致人死亡[10]。祖国医学上认为乌头碱类有祛风除湿、回阳救逆、散热止痛等功效，因此中医临床上常用来治疗风寒湿痹等病症。但常因服药不当、未如法炮制或服用生药、误服等原因，导致乌头碱中毒事件屡见不鲜。闫素霞等[11]报道了22例急性乌头碱中毒病例；朱永福等[12]报道了本院近10年共398例急性乌头碱中毒病例；张有琼等[13]还报道了一起群体性45例急性乌头碱中毒事件的发生。此外，因乌头碱类进入消化道后可在食管吸收，中毒过程非常迅速，抢救不及时，短时间内即可导致死亡，此类事件也不少见[14]。
急性乌头碱中毒症状表现主要在心血管系统、消化系统和神经系统三大系统上。首先乌头碱类药物有高度兴奋迷走神经的作用，主要是通过胆碱能神经抑制心脏窦房结功能，致使心动过缓、房室传导阻滞或心脏停搏的发生，此外乌头碱还可直接作用于心脏，使心肌兴奋性增高，临床表现为胸闷、心悸、心动过缓或过速、房室传导阻滞等多种类型的心律失常，甚至心室颤动、心脏骤停、休克等[15-16]。其次，乌头碱类药物可致植物神经功能紊乱，先兴奋后抑制，临床症状轻者表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，重者则可四肢抽搐、呼吸肌痉挛等[17]。最后，乌头碱类药物对中枢神经系统先兴奋后抑制，尤其可兴奋或麻痹感觉、运动神经末梢，临床多表现为口周、四肢麻木，痛觉障碍，头晕、低血压、视物模糊、肢体抽搐，甚至心跳、呼吸停止而死亡等[18]。
笔者从本院诊治的45例急性乌头碱中毒患者的临床资料中分析总结乌头碱中毒治疗的几条经验包括（1）彻底清除残余毒物：对于急性乌头碱中毒患者如果条件允许应第一时间进行洗胃或灌肠治疗，尽量减少残余毒物的继续吸收。洗胃的同时尽快建立静脉通道、心电监护等。在保证血容量的前提下，适当应用利尿剂，促进毒物从肾脏排泄，减少毒物在体内蓄积。（2）抗心律失常药物的应用：乌头碱中毒患者几乎均有不能程度的心律失常，且恶性心律失常是导致死亡的常见原因之一[19]。阿托品具有抗迷走神经、恢复窦房结自律性和传导性及抑制低位起搏点兴奋、终止异位速心律等作用，因此应早期应用阿托品。文献[1]研究报道，阿托品不但可应用于缓慢性心律失常，同样适用于快速心律失常。但文献[20]研究报道，阿托品治疗乌头碱中毒可加重快速心律失常。笔者强调应用阿托品不論是在治疗快速心律失常还是慢性心律失常时均应特别注意阿托品的应用时间和剂量，王承辉等[21]认为需要达到阿托品化，但本研究对于不同程度的中毒，注意个体化治疗，以消除胆碱能症状为准，不一定非要强求达到阿托品化。同时可联合其他抗心律失常药物的应用，例如利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等。此外，文献[10]研究报道，对于乌头碱中毒导致的所有室性心律失常患者均应加用利多卡因预防室颤的发生，另文献[22]研究提议西地兰在乌头碱中毒中应禁用。（3）血液灌注治疗：本组中2例重症患者行床旁血液灌注治疗后，1例病情好转。乌头碱类毒物属于双酯型生物碱，有很强的亲脂性，通过血液灌注治疗可清除血液中的大部分毒物，降低毒性，对预后有一定的良性作用。文献[23]报道显示，血液净化在治疗急性乌头碱中毒方面的疗效显著。笔者并不主张全部患者均行血液灌注治疗，由于该项治疗属于一种需要一定技术性的有创治疗，且本身存在并发症，所以仅推荐应用于就诊较晚、中毒剂量大的病情危重患者。（4）纠正休克：本组患者中有2例发生了昏迷休克，在积极大量补液、气管插管机械辅助支持通气和抗心律失常药物应用的前提下，给予多巴胺60 mg+5%葡萄糖液500 mL静滴，并根据血压调整滴注速度，一般每分钟20～40滴，保持收缩压在100～110 mm Hg，经治疗后症状缓解。（5）预防并发症：急性乌头碱中毒患者，如果就医不及时或者急救措施处理不当，极易发生肺水肿、脑水肿、窒息、肺感染、呼吸衰竭等并发症。对于呕吐伴发意识障碍者，及早行气管插管以减少肺感染、窒息、呼吸衰竭的发生；对于出现肺、脑水肿者予脱水处理等
总而言之，急性乌头碱中毒的治疗要强调综合治疗：一般治疗、药物治疗、血液灌注治疗等高级支持治疗均必不可少，只有这样才能最大程度挽救患者生命。
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（收稿日期：2017-08-28） （本文编辑：张爽）