[摘要] 目的 探讨肺结核合并肺癌的影像学表现,旨在提高肺结核合并肺癌的早期诊断能力。方法 收集经病理证实的肺结核合并肺癌36例,全部患者均完成X线平片及CT检查,并分析其影像学特点。结果 36例肺结核合并肺癌的病例中,在原患肺结核的基础上并发肺癌27例,7例合并肺结核患者为诊断肺癌后被发现患有肺结核,误诊2例。结论 影像检查对肺结核合并肺癌的诊断非常有价值,诊断需要影像密切结合临床,以利于早期诊断,早期治疗。
[关键词] 肺结核;肺癌;体层摄影术;X线计算机;诊断
[中图分类号] R734.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-97-03
Radiology Characteristics of Pulmonary Tuberculosis Complicating Lung Cancer:A Report of 36 Cases
GAO Shitong
Radiology Department,Beijing Zhanlanlu Hospital,Beijing 100044,China
[Abstract] Objective To study the radiology characteristics of patients with pulmonary tuberculosis complicating lung cancer and to improve the early diagnosis capacity. Methods We collected 36 cases of pulmonary tuberculosis complicating lung cancer confirmed by pathology and radiology,and all underwent CT and plain film examination. Results In all 36 cases,27 were pulmonary tuberculosis complicating lung cancer,7 were found to be pulmonary tuberculosis after as the diagnosis of lung cancer,and 2 were misdiagnosis cases. Conclusion Radiology examination is a very important method for patients with pulmonary tuberculosis complicating lung cancer and it is essential that its diagnosis needs clinical and imaging close combination in order to facilitate its early diagnosis and early treatment.
[Key words] Pulmonary tuberculosis;Lung cancer;Tomography;X-ray computed;Diagnosis
我国现有活动性肺结核病患者数量居世界第2位,且由于环境污染、吸烟,肺癌的发病率也迅速增加,肺结核与肺癌共存并不少见[1],二者临床症状及影像学表现有许多相似之处,并存时极易漏诊、误诊。笔者现总结36例,以提高对肺结核合并肺癌的认识,使其做到早期诊断。
1材料与方法
1.1一般资料
收集我院2000年11月～2007年12月间的资料完整并得到细胞学、病理学证实的肺结核合并肺癌患者36例。其中男25例、女11例,年龄48～75岁,平均年龄65岁。其中50岁以上者31例(占86%)。结核病史3个月～32年不等。肺癌病史5个月～4年不等;吸烟史25例(占69.4%)。患基础疾病23例,包括慢阻肺11例、糖尿病5例、心脑血管疾病7例。36例中26例做了PPD实验;21例做了痰脱落细胞检查;5例血性胸水癌细胞学检查;12例做了肿瘤标记物血液CEA和胸水CEA检查。
1.2临床症状
36例均有咳嗽、咳痰,刺激性干咳22例(61.1%),胸闷、气短24例(66.7%),咯血或痰中带血17例(47.2%);胸痛9例(25.0%),发热15例(41.7%),胸腔积液7例(19.4%)。
1.3胸部X线检查
36例均摄胸部X线片,其中11例进行病灶局部体层摄影;28例行胸部CT检查,6例行高分辨率CT(HRCT)扫描,21例行病灶薄层扫描,层厚层距2mm。增强CT扫描25例,对比剂使用碘帕醇100mL。
2结果
36例中原有肺结核史的基础上合并肺癌27例,7例肺癌合并肺结核患者为诊断肺癌后被发现患有肺结核。2例肺结核合并肺癌病例被误诊,其中1例误诊为陈旧性肺结核复发,1例误诊为结核球。
2.1肺结核合并肺癌的部位及类型
肺结核病变位于左肺20例,右肺11例;左右肺均患病变5例。活动性肺结核9例(均为继发性肺结核,2例有空洞)。伴结核性渗出性胸膜炎2例;其余并存病例为陈旧性或非活动性肺结核。肿瘤位于左肺15例,右肺18例,左右肺同患病3例。中心型15例,周围型18例;其中鳞癌14例,腺癌19例。两肺弥漫分布病变,细支气管肺泡癌2例,肠癌肺转移1例。
2.2实验室检查
(1)痰液抗酸杆菌检查:36例病人痰结核菌检查(5～12)次/人。现活动性肺结核9人中涂阳5人,涂阴4人;培阳7人,培阴2人。(2)胸水细胞学检查:7例胸腔积液病人胸水癌细胞学检查(3～6)次/人,其中血性胸腔积液5例,均查找到了癌细胞。(3)肿瘤标记物检查:36例中12人做了CEA检查。CEA>16ng/L 10例(83.3%)。胸水CEA正常值(0～15)ng/L。
2.3结核菌素实验(PPD)
9例(++),一般阳性12例(+),阴性13例(-)。
3讨论
肺结核与肺癌的临床表现及X线表现错综复杂,早期诊断相当困难[2]。肺结核与肺癌的发病部位密切相关,影像学也有许多相似之处,两者并存时极易误诊。
3.1肺结核合并肺癌学术界的三种观点
(1)肺结核合并肺癌有因果关系。肺结核与肺癌都是慢性消耗性疾病,其中任何一种疾病的存在都会导致免疫机能下降,给另一种疾病的发生创造条件,容易并发。有学者[3]认为结核引起肺组织纤维化,可致支气管被压迫、牵拉、变形,易于使各种致癌物质或癌因子滞留,长期慢性刺激病灶和临近部位的肺上皮组织发生癌变;结核性瘢痕易导致瘢痕癌或腺癌。主要依据是结核性瘢痕和结核节阻碍淋巴回流和血液循环,促进癌变的发生。(2)肺结核与肺癌无关。影山圭三[4]在160例肺结核切除标本中,从结核瘢痕观察肺泡上皮发生腺样增生者,年龄在40岁以上约占半数,未见结核灶与癌有任何关系,也未见一例结核性瘢痕发生癌变。另外持此观点者认为二者并存增多,是抗结核新药的不断出现,致结核病人的寿命延长,又因中老年人免疫力和抗病能力下降,肺结核和肺癌并存的发病率增高,两者并存是一种巧合。(3)肺结核与肺癌具有对抗性。认为结核灶破坏或阻塞血管交通与淋巴引流,限制癌的发生与扩散。Braude根据病理解剖认为,同一肺叶内肺结核与肺癌并存时二者病灶相距甚远;结核肉芽组织细胞可吞噬肿瘤细胞。
文献[3]提出,在肺结核患者中,肺癌的发病率较无肺结核患者约高7%～30%。本组资料中原患有肺结核病后合并肺癌患者27例(75%),故笔者倾向于第一种观点,即肺结核与肺癌的发生有一定的因果关系。
3.2肺结核与肺癌并存的常见临床表现
(1)多见于中、老年人,男性居多。据全国结核病流行病学调查结果发现,60～65岁年龄组肺结核患者发病率最高;肺癌好发年龄也在40岁以上。本组36例中50岁以上31例(86.1%),男性25例(占69.4%),略高于有关文献资料[6]。(2)36例中不同程度存在低热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血或痰中带血丝、消瘦等。(3)长期吸烟的肺结核患者发生恶变和患肺癌的概率明显增加,36例中有长期吸烟史25例(69.4%)。
3.3肺结核与肺癌并存肺癌的影像学表现
参考有关文献并结合本组病例影像学表现,有以下征象者应考虑二者并存的可能。(1)遵循抗结核治疗用药原则治疗3个月以上,肺内病灶不见吸收,反而增大、增多或出现新的结节病灶;新病灶进行性增大,中心密度增浓,轮廓不清或有分叶应及早考虑合并肺癌的可能。(2)对于肺内孤立的直径2cm以下的小球形病灶应增加薄层扫描和(或)增强扫描。Siegelmam报道了肺癌的CT值平均为92HU,最高者也不超过147HU,而良性病变的CT值多数大于164HU。文献报道[7],恶性肿瘤增强扫描平均CT值为4OHU(20～108HU),肉芽肿及良性肿瘤增强扫描平均CT值为12HU(-4～58HU)。李果珍提出,依据是否达到钙化水准的CT值判定结节良恶性仍有一定限度,这是因为有1%～16%的肺癌内可有钙化,良性结节亦可出现上述阈值以下的CT值,对这部分良性结节靠CT值难以定性。因此。依据CT值鉴别良恶性结节时应持慎重态度[10]。(3)阴影反而增大[5]或出现新病灶边缘不规则呈毛刺,陈旧性肺结核或病灶已经钙化,原病灶突然增大,病人具有胸痛、憋气、痰中带血者。郑苇等认为结核性瘢痕容易形成瘢痕癌,周围型肺癌中相当数量是瘢痕造成的,其发生率可高达8.3%～81.0%。(4)患有结核性渗出性胸膜炎后经抗结核治疗,胸水突然大量增加。(5)经治疗出现肺叶、段不张,并出现支气管管腔狭窄加重者。(6)病灶内出现偏心性空洞,空洞内壁凹凸不平或出现大的液平面,鳞癌更易发生空洞。(7)结核灶未见好转,出现一侧或两侧纵隔突然增宽,侧位示病灶位于前上纵隔者。(8)支气管血管束改变:支气管束增粗或呈串珠样改变,穿过肿块或至肿块边缘终端。(9)对于肺癌患者在放、化疗后,病情已稳定肺内又出现低密度阴影,伴发热、盗汗及有肺结核病接触史者,应考虑肺癌合并肺结核的可能。见图1～3。
3.4肺结核与肺癌并存肺癌的早期影像学表现
由于早期诊断的肺癌预后良好,笔者着重从影像学方面进行讨论,并复习有关文献。(1)成人原发性肺结核与中心型肺癌:近年来原发性肺结核在成年人的比率逐渐增多[8];早期中心型肺癌影像学表现为不全的肺不张,常常只表现粗大索条状阴影和斑片状阴影,很快发展成为肺不张,并同侧肺门逐渐增浓增大后见阻塞性肺炎为特征,出现肺门肿块,右上叶肺不张合并肺门部肿块时,其下缘呈横“S”状改变。(2)结核球与周围型肺癌:结核球边缘光滑清楚,无分叶或有浅分叶,周围可见卫星灶;早期周围型肺癌可由斑片状阴影、云絮状阴影或局部反复出现斑片状阴影或多种不同形态的影像演变为小结节或团块状阴影,可见支气管像、小泡征。高分辨率CT(HRCT)局限性磨玻璃密度影是细支气管肺泡癌的早期表现[9]。Nakat[10]经胸穿刺活检证实的34例表现为局限性磨玻璃密度影的肺癌中,没有一例发生淋巴转移,进一步证实了局限性磨玻璃密度影是周围性肺癌的早期阶段。(3)陈旧性肺结核与瘢痕癌:多年稳定的纤维增殖、钙化灶,突然增大,病灶中心密度高,周围密度低,边缘模糊。(4)粟粒型肺结核与肺泡癌,急性粟粒型肺结核见于上、中肺野“三均匀”小结节及慢性“三不均匀”结节影,肺泡癌以分布中、下肺野小结节或部分病灶融合结节影。(5)浸润型肺结核与癌性浸润性,经抗痨治疗病灶部分吸收,出现结节或肿块;肺泡癌以分布中、下肺野小结节或部分病灶融合结节影。(6)结核性空洞与癌性空洞的鉴别诊断能力。内外壁光滑的空洞多见于结核。薄壁空洞在动态观察中,可见洞壁不规则增厚;或洞壁比较厚,形状不规则,而外壁呈分叶,内壁呈结节状应疑为肺癌。
3.5误诊病例分析及经验教训
通过2例误诊病例分析,肺结核与肺癌二者临床症状相互掩盖,有时肺癌缺乏典型的临床表现,应注意以下几点:(1)胸片X线表现因二病重叠而失去特征,若病人出现胸痛、刺激性干咳等,应及早做CT及其他检查,避免误诊。(2)对肺结核的病人,经正规抗结核治疗后,多年稳定病灶,病灶突然增大,出现新结节病灶,应想到肺癌的可能。(3)应注意瘢痕癌的发生。文献报道,瘢痕癌是在结核、慢性炎症、外伤或其他疾病所形成瘢痕的基础上发生的[11]。马大庆[12]提出,影像学医生应密切结合临床资料,全面分析影像学的改变,尤其要注意病人的年龄、临床症状及以往影像检查资料,这对鉴别十分重要。刘玉清等[13]对一时做不出诊断的病例,复查时间不应该过长,一般应一个月复查一次;短期复查仍不能确诊者应继续观察半年甚至一年,这样可以减少误诊。
总之,肺结核合并肺癌患者的临床症状和影像学表现相似,诊断需密切结合病人的年龄、病史、临床症状及以往的影像检查资料、实验室检查。必要时行纤维支气管镜检查、病灶针吸活检。肺结核合并肺癌的患者得到早期发现、早期诊断和早期治疗,可延长病人的生存期,节省大量医疗费用和医药资源。
[参考文献]
[1] 谢博雄,丁嘉安,姜格宁. 肺结核合并肺癌的诊断及影响外科治疗预后的因素分析[J]. 中华结核和呼吸杂志,2005,28:230-232.
[2] 郑苇,高玉堂,汪仲贤,等. 肺癌与肺结核关系的病例对照研究[J]. 中华结核和呼吸杂志,1988,11(1):135-138.
[3] 宋文虑,肖成志,宋礼章. 结核学进展[M]. 北京:科学技术出版社,1996:324-330.
[4] 影山圭三. 肺结核と肺癌[J]. 结核,1975,50(7):607.
[5] Braudc Ⅵ. 肺癌と肺结核病(病理学解剖资料)[J]. 结核,1972,23(2):549.
[6] 唐振良,宋春仙. 肺结核与肺癌并存的X线诊断[J]. 使用临床医学,2001,3:33-37.
[7] Swen ST,Brown LR,Colby TV,et al. Pulmanary nodules:CT evaluation of enhancement with contrast material[J]. Radiology,1995,194(5):393 -402.
[8] 李辉,李铁一. 周围型小肺癌的影像及其病理学基础[J]. 国外医学:临床放射学分册,2003,26(1):26-29.
[9] 杨钧,周新华,马大庆,等. 局限性磨玻璃影与早期肺癌[J]. 国外医学:临床放射学分册,2004,27(1):22-24.
[10] Nakata M,Saeki H,Takata I,et al. Focal ground-glass opacity detected by low-dose helical CT[J]. Chest,2002,121(5):1464-1467.
[11] 李果珍. 临床CT诊断学[M]. 北京:中国科学技术出版社,1996:325 -326.
[12] 马大庆. 直径2cm以下肺孤立结节的CT鉴别诊断[J]. 中华放射学杂志,1997,31(2):497-499.
[13] 刘玉清,李铁一,陈炽贤. 放射学[M]. 北京:人民卫生出版社,1993:217.
(收稿日期:2010-01-13)