【摘要】 目的：评价超声引导下瘤内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤的应用价值。方法：入选33例经皮冠脉介入治疗术后形成的股动脉假性动脉瘤患者。采用超声引导下，于超声探头压迫瘤颈同时，瘤腔内注射凝血酶（浓度为100 U/mL）。分析假性动脉瘤的类型、大小、瘤径长度及宽度、凝血酶用量及其疗效，观察其并发症。结果：33例患者中，单纯型25例，复杂型8例。动脉瘤平均体积为（9.0±5.0） cm3，瘤颈部宽度（2.7±0.7）mm，颈部长度（5.9±0.9）mm，平均凝血酶用量（299±110）U。30例一次成功，3例第一次注射后复发，经第二次注射后成功，其中单纯型1例，复杂型2例。未发生动脉或静脉栓塞等并发症。术后随访3个月无复发。与单纯型相比，复杂型动脉瘤患者年龄更大，女性更多，体重指数及瘤腔体积更大，所需凝血酶剂量更多（P<0.05）；两者在瘤径长度及宽度方面差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤操作简便，疗效好，安全性高，可作为介入术后股动脉假性动脉瘤的首选治疗方法。
【关键词】 彩色多普勒超声； 假性动脉瘤； 凝血酶
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of ultrasound-guided thrombin injection for femoral arterial pseudoaneurysms（PSA）. Method：33 patients with femoral arterial pseudoaneurysms caused by coronary interventions were studied. After the tumor necks were compressed with ultrasound probes，thrombins were injected into the tumor cavities. The concentration of thrombin was 100 U/mL. The size and type of the PSA， length and width of PSA neck，thrombin dose， therapy outcome and complication were analyzed. Result：In 33 patients， 25 were simple PSA， and 8 were complex PSA. mean volume of PSA was （9.0±5.0）cm3，mean width and length of PSA neck was （2.7±0.7）mm and （5.9±0.9）mm， respectively. Mean thrombin dose was （299±110）U. The success rate of the first injection was 90.9%. 3 patients had PSA recurrence after the first injection， but were cured after the second injection. No thromboembolic complications or infections occurred.All patients were successfully treated at the first time. No complication occurred during or after the operations， and no recurrence was found in a three-month follow-up. There was different significantly in the age，sex，body weight index and mean volume of PSA in two groups（P<0.05）；there was not different in mean width and length of PSA neck（P>0.05）. Conclusion：Ultrasound-guided thrombin injection is easy，safe and effective. It should be the initial treatment of choice for patients with postcatheterization pseudoaneurysms.
【Key words】 Color doppler echo； Pseudoaneurysm； Thrombin
随着心血管介入治疗的广泛开展，股动脉假性动脉瘤（PSA， pseudoaneurysm）的发生率显著增加，有报道其发生率约为0.3%～8%[1]。它是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织形成一个或多个瘤腔，收缩期动脉血液经瘤径部流入瘤腔内，舒张期血流回流至动脉内的一种病理现象[2]。其瘤壁由纤维组织构成，不具备动脉的内膜、中膜、外膜三层结构，常由动脉壁破裂后局部形成的血肿机化吸收形成。一般发生于术后24～48 h，特别是患者下床活动后。由于血流的不断冲击，一方面可引起局部明显疼痛，另一方面存在栓塞和/或破裂的风险[3]。近年来国外多采用瘤内注射凝血酶的方法治疗股动脉假性动脉瘤。本研究旨在探讨超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月-2013年8月在本院行经皮冠脉介入治疗致股动脉假性动脉瘤、常规压迫治疗无效的患者共33例，其中男10例，女23例，年龄42～78岁，中位年龄66岁。所有患者均经股动脉超声确诊。根据PSA超声几何形状和数量将其分为单纯型和复杂型。单纯型为仅一个PSA瘤腔者；具有2个瘤腔或多腔的PSA定义为复杂型PSA。
1.2 仪器与方法 使用Philip 7500彩色多普勒超声诊断仪，频率5～10 MHz。具体方法如下：（1）术前告知患者及家属存在感染、出血、过敏反应、血栓及栓塞等并发症，签署知情同意书；（2）如局部加压后疼痛明显，为预防迷走神经反射，可予利多卡因皮下注射局部麻醉；患者取平卧位，患肢伸直，应用彩色多普勒超声确定假性动脉瘤诊断。明确假性动脉瘤部位、瘤径长度及宽度、瘤腔数量及大小及进针路径；（3）常规消毒局部皮肤，将注射用凝血酶500 U用0.9%生理盐水稀释成100 U/mL。根据瘤腔大小，一名医师以超声探头压迫及封闭瘤径，另一医师以一次性无菌注射器将上述溶液2～5 mL沿预定进针路径缓慢注入，针尖远离瘤径，位于瘤体中央部。注射后可见瘤腔内血栓迅速形成，瘤腔内彩色血流信号消失。继续超声探头压迫瘤径5 min，以免凝血酶进入股动脉造成远端动脉内血栓形成和/或栓塞；（4）注射前后注意监测足背动脉搏动及患者有无发热，患肢远端有无麻木、疼痛等不适，以防血栓扩大或脱落栓塞远端动脉；（5）术后嘱患者平卧及下肢制动6 h；（6）24 h后及出院后3个月复查超声观察股动脉假性动脉瘤闭合及复发情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，单纯型与复杂型两组均数比较用独立样本t检验，计数资料采用 字2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
33例股动脉假性动脉瘤患者中，单纯型25例，复杂型8例；27例来源于股动脉，2例来源于股深动脉，4例来源于股浅动脉。假性动脉瘤平均体积（9.0±5.0）cm3，瘤径宽度为（2.7±0.7）mm，瘤径长度为（5.9±0.9）mm。平均凝血酶用量为（299±110）U。30例患者一次性治疗成功，成功率为90.9%。3例患者第一次注射后复发，经再次注射后瘤腔闭合。其中单纯型1例，术后1天复发；复杂型2例，术后2天及3天复发。术后3个月随访，未见复发。
两种类型假性动脉瘤的相关数据见表1。与单纯型相比，复杂型动脉瘤患者年龄更大，女性更多，体重指数及瘤腔体积更大，所需凝血酶剂量更多（P<0.05）；两者在瘤径长度及宽度方面差异无统计学意义（P>0.05）。
注射凝血酶后，瘤腔内迅速可见较强回声血栓形成，血栓形成时间均在30 s内，平均约10 s。术中及术后无动脉血栓形成及远端肢体栓塞等并发症出现，所有患者术后均未局部加压压迫，仅需卧床及下肢制动6 h。
3 讨论
股动脉假性动脉瘤是经股动脉冠脉介入路径中最常见的并发症之一。多数假性动脉瘤不能自愈，早期干预有助于减少相应的并发症及后遗症。其形成原因主要见于：（1）多次穿刺动脉：造成局部动脉壁薄弱。在血管内压力的作用下容易形成假性动脉瘤；（2）穿刺点位置不正确：穿刺针及鞘管入股动脉处位于股动脉侧后壁造成鞘管拔除后压迫止血困难；（3）压迫手法不正确，如压迫点过于靠上或靠下，压迫过程中反复抬手以观察有无出血，或压迫用力不均，或压迫止血者过于紧张使压迫部位偏移等；（4）误入股浅动脉或股深动脉；本研究中有6例患者假性动脉瘤来源于以上动脉，占所有患者的18.1%；（5）动脉导管或鞘管的型号过大（≥8F）；（6）球囊导管回抽不充分时拔管使动脉创口扩大；（7）术中及术后使用抗凝药物；（8）术后过早活动或未按规定时限制动；（9）腹压增加：部分患者可能因频繁而剧烈的咳嗽、用力排便、术后恶心、呕吐等增加腹压的动作影响动脉穿刺点的愈合，造成假性动脉瘤形成[4-9]。其临床表现主要为穿刺点局部疼痛，轻度活动时疼痛加重。查体局部皮肤红肿，皮温升高，扪及搏动性肿块，局部闻及血管杂音、压迫疼痛加重。如动脉瘤过大或破裂还会造成以下危害：瘤体破裂出血、瘤腔内血栓脱落致远端动脉栓塞、瘤体压迫周围血管或神经导致下肢功能障碍、局部皮肤张力增大导致皮肤及皮下组织坏死。一旦发现，应尽快行彩色多普勒超声明确诊断。它具有简便经济、快捷、可床旁进行、重复性好的优点，同时还可以明确瘤体的大小及状况，如假性动脉瘤瘤径长度及宽度、瘤腔数量、有无瘘管、瘤壁如何等。部分复杂的病例，可采用数字剪影血管造影（DSA，Digital subtraction angiography）、CT或磁共振血管成像等检查。
治疗股动脉假性动脉瘤的常规方法有局部压迫法（盲压、超声引导下压迫、压迫器等），外科手术（动脉瘤切除重建、股动脉结扎术等），弹簧圈栓塞，覆膜支架植入及局部注射凝血酶，生物蛋白胶，黏附性牛胶原等[10-15]。局部压迫法主要适合于动脉瘤体较小者（如最大直径<2 cm），但成功率低，尤其对于肥胖患者，有报道其失败率可高达27%～34%。患者痛苦大， 容易并发血管迷走反射，多次压迫造成局部皮肤破损和/或继发感染，患者制动及局部压迫时间延长会造成下肢动脉缺血或静脉血栓形成等。同时该方法对于腹股沟区有明显的皮肤破损或感染的患者亦不适用。外科手术创伤大，风险高，住院时间延长，多数患者难以接受，主要用于有活动性出血、瘤体有破裂倾向（壁薄、有渗出迹象）或已经发生破裂、有神经压迫症状、有局部感染者或局部压迫法及注射凝血酶效果欠佳者。弹簧圈栓塞、覆膜支架植入等方法多用于其他方法无效，同时又无外科手术指征时；需要在DSA指引下，操作相对复杂，存在价格昂贵、费效比不佳的缺点。
超声引导下瘤腔内注射凝血酶法近年来应用和报道的较多， 具有简单、快速、安全有效的优点[16-17]。其治疗机制主要为凝血酶使瘤腔内血液迅速凝固堵塞瘤径，阻断动脉来的血流，从而达到封闭瘤体的目的。Paulsone等[18]报道，使用该方法治疗股动脉假性动脉瘤，治愈率高达96%，瘤腔内血栓形成时间平均仅6秒。本研究中33例患者中30例均一次治疗成功，成功率90.9%；血栓形成时间均在30 s内，平均约10 s。既往的方法多为将穿刺针尖置于瘤体底部，导致局部血栓形成后影响凝血酶向周围组织扩散，本研究中在压迫瘤径的同时，将针尖置于瘤体中部，更有利于血栓的形成。
关于凝血酶使用浓度及剂量目前尚无统一的标准，本研究使用的浓度为100 U/mL，所有患者剂量均小于500 U。凝血酶使用的剂量主要基于瘤腔数量及大小，有研究报道使用剂量达2000 U。凝血酶法的并发症包括疼痛、动静脉血栓形成、远端血管栓塞、感染、过敏反应等[19]。其中最严重的并发症为载瘤动脉内血栓形成或远端血管栓塞。为减少并发症，在操作中应注意： （1）术前注意观察局部皮肤有无感染，严格无菌操作；（2）术前使用利多卡因局部充分麻醉；（3）穿刺针定位及进针路径准确；（4）针尖避开瘤颈高速血流，在瘤腔中央涡流区注射凝血酶，而延长凝固时间；（5）两人配合，一人以超声探头压迫及封闭瘤径，一人缓慢注射凝血酶，从而尽可能阻断凝血酶回流至载瘤动脉，降低并发症[20]。本研究显示，33例患者无1例出现并发症，安全性达100%。
从本研究中可以看出，单纯型和复杂型假性动脉瘤瘤径长度及宽度差异无统计学意义（P>0.05），但因复杂型体积更大，故所需凝血酶量更多。年龄越大、体重指数越高、女性患者更容易出现复杂型的假性动脉瘤。原因可能与高龄、女性患者局部肌肉相对不发达，体重指数高的患者因股动脉位置相对较深，更容易出现穿刺位置的不准确、偏移及多次穿刺等。临床中对于此类患者宜高度警惕，穿刺时操作精细，以避免并发症出现。
本研究证实，超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤安全有效，值得在临床工作中推广应用。
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（收稿日期：2014-04-02） （本文编辑：陈丹云）