【摘要】 目的 探讨乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）患者疾病特点，总结经验，提高对该病的认识。方法 收集本院2000年1月至2008年1月期间经病理诊断为HBV-GN病例86例。对86例HBV-GN患者的临床资料进行回顾性分析。结果 HBV-GN患者以肾病综合征表现最多见，HBeAg阳性和HBV-DNA定量>105 copies/ml组HBV-NG的发生率显著高于HBeAg阴性和HBV-DNA定量<105 copies/ml。结论 HBV感染及其复制状态与HBV-GN的发病密切相关。
【关键词】乙肝病毒;乙肝病毒相关性肾炎
以本院2000年1月至2008年1月诊断的86例HBV-GN患者，对其进行回顾性分析，探讨HBV感染与HBV-GN的内在关系，研究HBV感染与肾脏、肝脏功能的关系，总结经验，力求为HBV-GN防治提供可靠依据。
1 资料与方法
1．1 研究对象 86例均为我院传染科2004-2007年期间收治经临床诊断的成人HBV-GN患者，入院前未接受抗病毒治疗或糖皮质激素治疗。诊断标准：目前国际上关于HBV-GN的诊断尚无统一标准，国内主要依据1989年HBV-GN座谈会拟定的诊断标准，即诊断HBV-GN需符合以下条件：①血清HBV标志物阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病；③肾切片上找到HBV抗原。其中第③点为最基本条件，缺此不能诊断。
1．2 方法 采用系统回顾的研究方法，观察指标包括实验室检查：血尿常规、肝肾功能、24 h尿蛋白定量、免疫球蛋白IgG。肾组织病理检查：光镜检查包括Masson、PASM染色。
2 结果
2．1 一般资料和临床表现 本组患者中男62例(72．1%)，女24例(27．1%)，男性显著多于女性。平均年龄（26．3士13．2）岁。36例既往有明确的乙肝病史。临床表现：蛋白尿86例(100%)，血尿40例(46．5%)，水肿23例(26．7%)，ALT升高29例(33．7%)，血清白蛋白降低25例(29．1%)，大量蛋白尿20例(23．3%)，黄疽18例(20．9%)，BUN升高10例(11．6%)。
2．2 实验室检查 86例患者入院时查血清ALT（36．4士30．5）U/L，总胆红素（14．5士11．5）umol/L，BUN（5．8士3．1）mmol/L，血清白蛋白（29．6士8．4）g/L，24 h尿蛋白定量（3．47士3．12）g/24H。
2．3 病毒学检查 86例HBV-GN患者中，HBeAg阳性64例， HBeAg阴性22例，血清HBeAg阳性组HBV-GN的发生来率显著高于HBeAg阴性组。其中HBV-DNA定量>105 copies/ml者55例，HBV-DNA定量<105 copies/ml者31例，HBV-DNA定量>105 copies/ml组的HBV-NG的发生来率显著高于HBV-DNA定量<105 copies/ml组。
2．4 病理学检查 86例HB-VGN患者均行肾穿刺病理活检，其中膜性肾病30例，膜增生性肾炎20例，系膜增生性肾炎24例，局灶节段性硬化6例，轻微病变型肾炎6例。以Kataufchi半定量积分标准给各病例评分，比较HBAeg阳性组与HBAeg阴性组，结果显示，两组间Kataufhci积分无显著差异。同样，HBV-DNA定量>105 copies/ml组与HBV-DNA定量<105 copies/ml组相比，Kataufchi积分无显著差异。
3 讨论
乙型肝炎病毒相关性肾炎是一种常见的继发性肾小球肾炎。其本质是慢性乙型肝炎引起的免疫复合物病，免疫系统功能紊乱引起继发性肾脏损害[1]。HBV-GN患者临床表现不具特异性，发病数年肝肾功能均可正常，仅以血尿及（或）蛋白尿为首发症状于体格检查时被发现。因此对HBV-GN患者相关实验室检查、肾血流动力学变化及肾活检免疫荧光病理检查研究显得尤为重要，争取达到早期诊断、早期治疗、及时治愈的目的。
对86例成人HBV-GN患者临床研究发现，成人HBV-GN患者仍以男性多见，患者往往以食欲不振、乏力、腹胀等肝炎症状为首发临床表现，间断出现少尿、眼睑或双下肢浮肿，重症时合并顽固性腹水，部分患者存在继发性血压升高。血生化检查除肝肾功能改变外，可出现血尿、蛋白尿及低蛋白血症等。本试验中50例（58．1%）患者表现为肾病综合征，其次肾炎综合征25例（29．1%），孤立性蛋白尿、血尿少见，与临床报道相符[2]。作为乙型肝炎病毒抗原-抗体形成的免疫复合物病，免疫损伤可引起肾功能障碍，笔者发现86例患者中合并慢性肾功能不全氮质血症期患者6例（7．0%），肾功能衰竭4例（4．7%）。肝功能改变不具特异性，17例患者转氨酶水平升高，其中ALT＞200U/L者2例，15例患者转氨酶水平波动在40-150U/L之间。肾小球滤过及肾小管重吸收功能障碍、乙型肝炎病毒感染肾小管上皮细胞致免疫破坏伴间质炎症细胞浸润，尿液可中反复出现红细胞、微量白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白G和、β2-微球蛋白等。
HBeAg阳性可反映HBV复制，HBV-DNA定性和定量检测可反映HBV病毒复制情况和血清中HBV水平。本组资料显示，86例肾炎患者中，HBeAg阳性和HBV-DNA定量>105 copies/ml组HBV-NG的发生率显著高于HBeAg阴性和HBV-DNA定量<105 copies/ml，表明HBV感染及病毒复制状态与HBV-NG的发病密切相关，提示笔者对于HBeAg阳性，HBV-DNA定量>105 copies/ml的患者在条件允许的情况下，应积极地抗病毒治疗，最大限度地抑制病毒复制，减少HBV-GN的发生[3]。
在本研究中，笔者还发现 HBeAg阳性或HBV-DNA定量>105 copies/ml组与HBeAg阴性或HBV-DNA定量<105 copies/ml组相比，肾脏病理积分并无差异，肾脏损害程度并不取决于病毒复制的活跃程度，而是取决于其病理类型。可能的原因有：①大部分病例是由免疫复合物沉积诱发免疫反应而致病，支持了复合物沉积于肾组织是HBV-GN最重要的发病因素；②有部分病例是由病毒直接感染肾组织而致病，但是HBV对肾组织的直接感染并未肾组织的严重损害，而可能是通过表达HBAvg并种植于肾组织内，形成免疫复合物，激活补体及细胞因子，导致肾脏损害[4]。
总之，HBV-GN主要是由于免疫复合物沉积于肾小球而致病，HBV直接感染肾组织也起一定作用。临床表现多样，诊断依赖于肾活检。少数患者可发展到肾衰竭、肝衰竭，在有条件的情况下，应尽量应用抗病毒药物治疗。
参考文献
［1］ Lai KN，Lai FM，Tam JS，et al.Strong association between IgA nephropathy and hepatitis B surface antigenemia in endemic areas. Clin Nethrol，1988，29：229-233.
［2］ 张恒言，李永柏，李秋,等.检测尿HBV抗原诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎的价值.实用儿科临床杂志，1995，10：321-323.
［3］ 贾丽芳，刘文虎.成人乙型肝炎病毒相关性肾炎53例临床病理特点.山西医科大学学报，2006，37(8)：829-832.
［4］ 占永立，李秀英，李深,等.乙型肝炎病毒相关性肾炎16例临床及病理分析.中国中西医结合肾病杂志，2006，7(5)：288-290.