［关键词］ 血液透析；心律失常；护理
中图分类号：R459.5
文献标识码：B
文章编号：1009_816X(2011)05 _0411_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.05.36
近年来，心血管并发症在进行维持性血液透析（hemodialysis,HD）的患者逐年增多，而透 析中心律失常的发生率亦较平时显著增加，严重者可以导致透析患者死亡。本文对36例患者 透析时心律失常的观察和护理对策进行总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：搜集2009年6月至2010年6月在我院行维持性血液透析的36例患者，其中男 22例,女14例,年龄27～73(42.58±11.36)岁。原发病有慢性肾小球肾炎17例、糖尿病肾病 9例、多囊肾3例、高血压肾病4例、狼疮性肾炎2例、血管炎1例。血透时间为1个月～9年。
1.2 方法：
1.2.1 透析方法:采用Fresinius4008B型和金宝AK_95透析机血透,常规碳酸氢盐透析液透 析,每周2～3次，普通肝素或速避凝抗凝。
1.2.2 监测方法:重病患者采用床边心电监护，一般患者透析过程中定时或出现胸闷、心 悸、气促、头昏等相关症状时,给予心脏听诊,发现心律失常,立即行床边心电图检查，同时 抽血化验血钾、钠、钙、镁等离子浓度。
2 结果
2.1 36例透析患者共透析2952例次,其中237例次(8.03%)发生心律失常,心律失常类型:单 纯室性期前收缩79例次,房性期前收缩48例次,窦性心动过速40例次,窦性心动过缓15例次,室 上性心动过速16例次,心房颤动13例次,交界区期前收缩6例次,房室传导阻滞5例次，室性期 前收缩合并房性期前收缩6例次，频发室性期前收缩伴短阵室性心动过速4例次,心房颤动伴 室内差 异性传导3例次,房性期前收缩伴交界性逸搏2例次。心律失常发生于上机后2.0小时以内者8 4例次(35.44%),2.0小时以 后者153例次(64.56%)。
2.2 心律失常与超滤量的关系：本组资料显示：随透析超滤量增加心律失常发生率增高，超滤小于2.0kg者发生率为2.86%(35/1222)，2.0～3.0kg者发生率为8.74%(118/1350) ，3.0kg以上者发生率为22.11%(84/380)。
2.3 处理及转归：发现心律失常后，根据具体情况进行处理，如仍不能缓解，则酌情给予 抗心律失常治疗,室性心律失常给利多卡因，房性心律失常给异搏定。结果大多数患者能达 到预期透析治疗目标，仅6例次患者提前30～60min结束透析治疗，无因心律失常造成透析 中死亡的病例。
3 护理
3.1 病情观察：慢性肾功能不全患者病程常较长，长期的尿毒症毒素刺激、高血压、贫血 及营养不良等因素，使部分患者在血透前即伴有心肌病变，其心电活动也不正常，故不易耐 受透析中发生的内环境变化，易诱发心律失常。因此透析过程中应严密观察病人临床表现，经常询问患者的自我感觉，观察神志、肤色、活动，每15～30min监测记录1次生命体征，危 重患者床边心电监护，做到早发现、早处理。一旦患者出现剧咳、心悸、胸闷、眩晕、出汗 、抽搐等症状，或心电监护示有心律失常情况，应立即给予吸氧3～5L/min，减慢血流量， 停止或减慢超滤，床边心电图检查，并检测电解质。
3.2 心理护理：血透过程中心律失常发作时，医务人员需保持镇静、操作熟练、忙而不乱 ，使病人产生信任与安全感。用病人能够理解的词句和方式简明扼要地解释疾病过程与治疗 配合，将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加心理负担。
3.3 分析原因消除诱因：
3.3.1 透析过程中由于体外循环引起血流动力学改变，过多超滤引起低血压，是诱发心 律失常的主要因素之一。本组资料显示心律失常的发生率与超滤量成正比，与李江等［ 1］研究一致。因此加强宣教，控制患者体重是减少透析过程中发生心律失常的重要措施 之一。要求患者两次透析间期体重的增加在干体重的3～5%，无尿患者以干食为主，避免进 食稀饭、汤、面条等流质及半流质，尽量不喝水，若口渴难忍可呷一口开水漱口。每天食盐 的摄入量控制在1～2g，禁吃腌制品，以减少口渴与水钠潴留。对欠合作者，一定要反复宣 教，说明限制水钠摄入的重要性，耐心劝说，同时取得家属的支持，并介绍成功的实例激励 患者，使其逐渐适应。每次透析前设置超滤要精确，认真仔细观察患者容貌、皮肤、精神状 态的变化及衣着增减情况，及时修正干体重，以避免干体重设置过低而过多超滤，对老年及 原已合并心血管病的患者尤其要重视。必要时可在透析中后期给予吸氧，放慢超滤，以免因 低血压、低血氧饱和度而诱发心律失常。
3.3.2 透析过程中电解质平衡的不断变化是诱发心律失常的另一重要原因。透析液的使 用应尽量做到个体化，应根据患者的不同情况，合理选用不同钾钙浓度的透析液，有利 于防止心律失常并发症的发生。
3.3.3 透析治疗时间或治疗剂量不足也是心律失常发生的原因之一，Bleyer AJ等［ 2］报道维持性HD患者隔2天长达68小时的间歇期较隔1天间歇期为44小时的猝死发生率增 加。许多研究［2，3］认为增加HD剂量是有益处的，还能预防猝死，将每周透析次数 增加到4次以避免长达68小时的间歇期，能明显减少心律失常等并发症的发生。用通俗易懂 的语言向患者及家属讲解慢性肾功能不全的病理、生理，血液透析的原理、作用，强调透析 充分的重要性。鼓励患者严格按医嘱规律透析，并根据病情随时调整透析计量，以达到充分 透析。本组有5例患者增加到每周4次透析，8例患者改血液滤过每周1次后，自觉症状明显好 转，无心律失常发生。
3.4 生活指导：慢性肾功能不全病人常合并较严重的营养不良及贫血，导致对透析的耐受 性进一步降低，故应及时纠正病人的营养不良和贫血，鼓励病人进食生物效价高的蛋白质， 如牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等富含氨基酸的食物，摄入足够的热量，按医嘱使用促红细胞生成 素，必要时输新鲜血、白蛋白、脂肪乳及水溶性维生素，微量元素等，以提高其免疫力。避 免进食含钾高的食物如香蕉、橘子、菇类等新鲜蔬菜水果。根据环境条件和自身状况选择合 适的运动项目，如打太极拳、散步、健身操、慢跑等，每周3～5次，每次20～40分钟，避免 剧烈运动，并保证充足的睡眠，以改善患者的体力和耐受力。
综上所述，心律失常是血液透析患者常见的并发症之一，也是血液透析患者死亡的重要原因 之一［4］，在血透过程中密切观察患者的临床表现，加强监护，及时发现心律失常 并正确识别原因，及时采取措施，积极治疗患者合并的心肌病，及时处理电解质紊乱和酸碱 失衡、个体化使用透析液、控制体重、减少超滤、充分透析是防治该并发症的主要手段。
参考文献
［1］李江，王蕾，徐敏，等.维持性血液透析中心律失常相关因素的探讨［J］.新 疆医科大学学报，2006，29（8）：704-706.
［2］Bleyer AJ, Hartman J, Brannon PC, et al. Characteristics of sudden death inhemodialysis patients［J］. Kidney Int,2006,69:2268-2273.
［3］Ranpuria R, Hall M, Chan CT, et al. Heart rate variability in kidney failur e: measurement and consequences of reduced HRV［J］. Nephrol Dial Transplant,200 8,23:444-449.
［4］袁伟杰，包瑾芳.尿毒症透析患者心血管并发症的发生与防治［J］.中国血液净化，20 07,6（5）：236-238.