摘要目的：探讨三黄泻心汤联合奥美拉唑治疗对抗血小板聚集药物所致上消化道出血患者疗效及血流动力学的影响。方法：选取2013年7月至2015年9月我院收治上消化道出血患者中由抗血小板药物所致的上消化道出血180例。随机分为2组：A组90例，采用三黄泻心汤联合奥美拉唑治疗；B组90例，采用垂体后叶素治疗，观察记录2组患者止血时间，对比2组患者治疗疗效，治疗前后脾静脉和门静脉血流量。結果：治疗前2组患者脾静脉和门静脉差异未见统计学意义（P>005）；治疗后，2组患者脾静脉和门静脉均有所下降，且A组患者下降的幅度大于B组，差异有统计学意义（P<005）。A组患者止血时间（1537±543）h，短于B组止血时间（2235±613）h，差异有统计学意义（P<005）。A组总有效率9556%；B组总有效率7111%，2组患者治疗总有效率，差异有统计学意义（P<005）。结论：三黄泻心汤与奥美拉唑联合治疗抗血小板药物所致上消化道出血疗效显著，能有效的改善患者血流动力学。
关键词三黄泻心汤；上消化道出血；奥美拉唑；抗血小板药物
AbstractObjective：To study sanhuangxiexin decoction combined with omeprazole on curative effect and hemodynamics in patients with upper digestive tract hemorrhage induced by antiplatelet aggregation drugs.
Methods：Totally 180 cases of upper digestive tract hemorrhage caused by antiplatelet drugs hospitalized from July 2013 to September 2015 were randomly divided into two groups：90 cases in group A，treated with sanhuangxiexin decoction combined with omeprazole； 90 cases in group B，treated with pituitrin，observing hemostasis time and comparing curative effect between the two groups as well as blood flow rate of spleen vein and portal vein before and after the treatment.Results：Before treatment，there was no statistical difference in two groups of patients′ spleen vein and portal vein （P>005）； after treatment，all patients′ spleen vein and portal vein decreased，group A more heavily，and the difference was statistically significant （P<005）.Patients of group A had with less bleeding time （1537±543） h than that of group B （2235±613） h，and there was statistically significant difference （P<005）.The total effective rate was 9556% in group A，7111% in group B，and the difference had statistical significance （P<005）.Conclusion：Sanhuangxiexin decoction combined with omeprazole has clear curative effect in patients with upper digestive tract hemorrhage induced by antiplatelet aggregation drugs.and can effectively improve hemodynamics in patients.
Key WordsSanhuangxiexin decoction； Hemorrhage of upper digestive tract； Omeprazole； Antiplatelet drugs
中图分类号：R259；R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.021
近年来随着经济的发展，人们生活水平的提高及社会老龄化等诸多因素，致使动脉粥样硬化疾病的发病率逐年上升，譬如：脑梗死、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死和外周动脉疾病等。临床医师将抗血小板药物应用于上述疾病，以便预防心脑血管事件的发生。抗血小板药物能显著的降低动脉粥样硬化高危人群的不良心血管事件，而出血是长期服用抗血小板药物最严重的不良反应，其中消化道出血最常见的[1]。上消化道出血也是消化内科最常见的一种急症，其临床主要表现为呕血、便血，严重者累及大血管，可使患者在短时间内出现血容量急剧丢失危及生命。目前临床上用于治疗上消化道出血的药物种类繁多，疗效各异。本研究采用三黄泻心汤联合奥美拉唑治疗抗血小板药物所致的上消化道出血，取得较为理想的治疗效果，现将结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料选取2013年7月至2015年9月我院收治上消化道出血患者中由抗血小板药物所致的上消化道出血180例，其中男97例，女83例，年龄35～75岁。部分患者出现呕吐现象，患者主要临床表现头晕、心悸、乏力等，其中由胃溃疡引起的出血49例，十二指肠球部溃疡引起出血15例，食管静脉曲张破裂造成的出血116例。随机分为2组：A组90例，其中男49例，女41例，年龄（4965±573）岁；B组90例，其中男48例，女42例，年龄（5132±673）岁。2组患者在年龄、性别、出血量和出血部位差异无统计学意义（P>005），有可比性。见表1。
12诊断标准所有患者接受粪便隐血试验，结果为阳性。
13纳入标准1）确诊为由抗血小板药物所致上消化道出血患者；2）所有患者均签署知情同意书。
14排除标准1）合并其他出血患者；2）不愿配合研究者；3）合并精神疾病者；4）合并肝肾功能不全者。
15治疗方法对所有患者采取常规禁食并进行补充维生素K和血容量等对症治疗，给予低血压患者行升压治疗，给予血红蛋白（b）含量低于70 g患者输血补充血红蛋白，监测患者的生命体征和Hb含量的变化。B组患者给予垂体后叶素，首次静脉注射剂量为10 IU，然后以恒速02 IU/min静脉滴注垂体后叶素，并维持垂体后叶素治疗48～72 h；在治疗过程中每12 h给予患者静脉滴注04 g西咪替丁注射液+5%葡萄糖注射液100 mL，疗程72 h。A组患者给予奥美拉唑60 mg+09%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，12 h/次，疗程7 d；在治疗过程中加服三黄泻心汤，组方：大黄10 g，黄芩12 g，黄连6 g，栀子12 g，侧柏炭12 g地榆炭10 g，紫珠草15 g，天花粉10 g，白芨10 g，茜草12 g，煅瓦楞子15 g，仙鹤草12 g，牡丹皮10 g，甘草6 g，汤剂，水煎服，1剂/d，200 mL/次，早晚各1次。
16观察指标比较2组患者治疗前后消化道出血情况，门静脉、脾静脉血流量变化，以及止血时间。
17疗效判定标准疗效标准[2]：显效：在接受治疗24 h内出血停止；有效：接受治疗超过24 h且在72 h内出血停止；无效：治疗已超过72 h，出血尚未被止住或者止血后再次出血，需借助其他手段来止血。止血标准[3]：1）无呕血，粪便试验转阴，大便颜色变黄；2）胃镜检查证实已止血；3）胃管引流液变清澈或无咖啡样液体。3项中若出现1项成判为出血停止，否则无效。总有效率=（显效+有效）/总例数。
18统计学方法采用SPSS 180统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P<005为差异有统计学意义。
2结果
212组患者治疗疗效情况对比分析接受治疗后，2组患者治疗总有效率分别为9556%、7111%，A组患者总有效率高于B组，差异有统计学意义（P<005）。见表2。
222组患者治疗前后门静脉血流量对比分析2组患者治疗前门静脉血流量差异未见统计学意义，治疗后，2组患者门静脉血流量均有所下降，A组患者门静脉血流量下降幅度大于B组患者，差异有统计学意义（P<005）。见表3。
232组患者治疗前后脾静脉血流量对比分析2组患者治疗前脾静脉血流量差异未见统计学意义，治疗后，2组患者脾静脉血流量均有所下降，且A组患者脾静脉血流量下降幅度较B组患者大。差异有统计学意义（P<005）。见表4。
242组患者止血时间比较A组患者止血时间（1537±543）h，B组止血时间（2235±613）h，2组患者止血时间差异有统计学意义（t=809，P<005）。
3讨论
随着社会发展和人们生活水平的改变，心脑血管疾病的发生逐年上升，抗血小板药物使用率也逐年上升。抗血小板药物具有双重性，大量临床研究显示抗血小板药物在血栓栓塞性疾病的一级和二级的预防起着重要作用[46]，同时由于抗血小板药物引起的不良反应也随着其使用率的增高而增多，出现上消化道出血的几率也随之增大。目前临床上常用的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷，长期服用阿司匹林可抑制环氧酶，降低血小板的活性，抑制其活化，从而抑制血栓的形成，同时阿司匹林可损伤消化道黏膜，导致消化道出血；长期服用氯吡格雷同样会对消化道黏膜造成损伤。对上消化道出血的有效治疗关键在于及时止血，而消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，尤其是胃溃疡，由于胃内酸性环境阻碍了血小板聚集，且胃蛋白酶原在胃酸中被激活形成胃蛋白酶，其可溶解血凝块，从而影响胃部止血。因此，在治疗过程中既要控制pH值提高血小板凝聚能力，又要促进破损血管局部形成血凝块止血。
上消化道出血归属于中医“吐血”“便血”的范畴，中医认为消化道出血是由于外邪入侵、飲食、体虚、劳倦等诸多因素诱发，《景岳全书》曰：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”，《血证论》云：“故凡血证总以去瘀为要”，在发病初期内热妄入血室，大量失血的同时，气随血液突然流失而加剧脱散，逐渐从实证转向虚像，其病机为邪热妄入血室或者脾气虚弱，不摄血，血不能循环；血症的病理变化基础是经络、血脉均损伤，血瘀不行。因此，在辨证时多关注“虚”“瘀”“热”，这3种经常同时出现在一个病症中，在治疗时采用“止血、宁血、消瘀、补虚”4种方法。本研究中的三黄泻心汤来自《金匮要略》主治“心气不足，吐血，衄血”[79]。本方重用大黄为君药，清热泻火，破血行瘀，清泻湿热，辅以黄芩、黄连泻火清热，泻三焦火气，三者相互搭配应用，可降火气，泄内热，使出血部自然凝血，使用本方在止血的过程中不会出现受损部位有瘀血块残留。有研究表明三黄泻心汤作用于内源性凝血系统，从而达到促进凝血和止血的作用，同时还有抑制胃蛋白酶的活性，对胃黏膜有保护作用[1013]。奥美拉唑是第一代质子泵抑制剂，具有强抑酸作用，可在胃壁小管内转化活性物资，选择性的抑制细胞膜上质子泵H+K+ATP酶的活性，从而抑制胃酸的分泌，提高胃酸pH值，降低胃蛋白酶的活性，防止血小板凝聚血块被溶解，缩短凝血时间，完成止血效果[1417]，同时使流经胃黏膜细胞的血流量增多，且稳定细胞膜。本研究结果表明，A组患者治疗总有效率9556%高于B组（7111%），同时由于三黄泻心汤破血行瘀的作用，使血脉畅通，血流顺畅，回心血量增多，外周滞留血量下降，故使门静脉和脾静脉在治疗后血容量下降。三黄泻心汤的火降热清，血凉血自止与奥美拉唑抑制质子泵提高pH值，促进凝血，两者协同加速凝血，缩短凝血时间。
综上所述，三黄泻心汤联合奥美拉唑治疗抗血小板药物所致上消化道出血，疗效显著，安全有效。
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