我国的医疗卫生体制改革的失败，与理论指导的失误，科学理论支撑的缺位关系密切。少数学者鼓噪“行政改革的市场取向论”，称“公共管理理论的共性是崇尚市场力量、市场作用和市场机制”，片面强调“用经济手段管卫生”、“不找市长找市场”，把“抓大放小”绝对化，导致政府公共卫生服务的职能萎缩、错位。利益驱动使卫生行业走向过度市场化、商业化、损民化。
农民看不起病，无奈之下，患病后被迫久拖硬扛。这些问题的产生与体制、机制以及医药购销和医疗服务不正之风密切相关。因此，带有规律性的社会问题只能从“医改”的价值取向和社会学的视角去思考。
一、强化政府责任，把握“医改”公平正义的价值取向
政府出台公共卫生政策，其实质是作出一项如何有效弥补市场缺陷的制度安排的决策过程。其价值选择和目标定位只能是追求社会公平正义、改进社会的民权民生、承担社会责任、确保医疗卫生事业的公益性质、确保普通老百姓享受“医改”带来的便利、实惠。为此，必须提升公共卫生政策的民主性、合法性、科学性、可行性、合规律性，提升医疗卫生服务业的公益性、目的性和人本性。使最广大人民群众的身心健康权益切实得到维护。
1．坚持为人民健康服务的宗旨，确保医疗卫生事业的公益性
据统计，从1949年到1978年，中国人的人均预期寿命从35岁增长到68岁，1990年为68．6岁，而从1978年到现在只增长了3岁(目前人均预期寿命71．4岁)。所以，医疗卫生体制改革的价值取向与方法论出现了问题，其后果非常严重!正如卫生部专家李长明教授所言：“以经济体制改革来指导医疗体制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益来衡量医院的效益，而应该以人民的健康水平来衡量。”因此，需要加强对政府行政决策权力的制约和监督，建立健全对卫生行政部门决策失误、监管不力的责任追究机制。要用政府“看得见的手”，管好医疗市场“看不见的手”，使新一轮医疗卫生体制改革成为惠及全体人民的“民心工程”。
2．提高公共卫生政策决策过程中的民主参与性
社会公众的广泛参与是确保卫生政策科学规范、切实可行的前提基础。卫生政策的制定过程实际上就是公众与公共权力的双向互动过程。只有充分反映、体现社会各界特别是最广大人民群众的根本利益诉求，公共权力和卫生政策才不至于异化，才不至于成为少数人牟利的工具。况且人民群众往往通过医疗卫生服务质量来评价经济发展的水平与目的性，判断政府管理能力高低，衡量党风政风优劣，感受社会和谐公平程度。这就需要疏通民意表达渠道，建立健全社情舆意沟通反映机制；逐步建立健全人大代表的“海选竞争机制”，把没有能力代表人民、不愿意为人民的疾苦和利益“鼓与呼”的庸人代表清除出人大代表队伍。
3．公共卫生政策的修补要克服市场机制的趋利性
政府制定的公共卫生政策始终要体现对社会公正公平的不懈追求，弥补市场、行业和部门在追逐效率和效益过程中造成的不公。因为，市场机制的先天性缺陷其本身是无法克服的，这个任务历史地当然地落在政府的肩上，因为政府是市场秩序的监督者、市场机制缺陷的纠偏者、社会公平正义的维护者。政府通过制定和实施有效的公共政策来追求社会公共利益的最大化。对政府制定的医疗卫生政策而言，如果绝大多数人享受不了它的优越性，它可能只会起到南辕北辙的反作用，与初衷背道而驰。非但弥补不了市场机制的缺陷，反而会加剧社会的不公平、不平等，发挥不了保障人民群众身体健康的功能。
此外，应坚持关注群众身体健康，提升国民幸福指数的价值取向，以及援助社会弱势群体，保障其基本生存权利的价值取向。
二、我国医疗卫生体制创新的目标选择
1．强化各级政府在增加卫生投入、提供公共服务与加强医疗卫生监管方面的职责
2005年7月1日，卫生部部长高强所作的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告中指出，我国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，医疗资源总体不足。其中还有不少资源水平不高，群众不能享受到优质的医疗卫生服务。而且，我国政府对医疗卫生事业的投入严重不足。在目前的卫生总费用中，政府投入仅占17％。我国城乡卫生事业发展不协调不平衡，农村卫生事业发展严重滞后。医疗资源分布不均衡，80％分布在城市，形成相对过剩；20％分布在农村，面临生存危机，发展难以为继。所以，农村是我国卫生工作最薄弱的环节，也是需要改进的重点所在。
医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。要牢记毛泽东同志关于“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的论断，各级政府要加大对农村合作医疗的投入，完善农村三级卫生服务网络，强化农村公共卫生体系建设，健全农村公共卫生应急反应机制和控制重大疾病的预防机制，加大对假冒伪劣药品和医疗器械的打击力度，切实保障农民的基本生存和发展权益。
2．充分发挥卫生行政部门的行业监管职能，严肃查处医疗机构存在的违纪、违法问题
目前药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。药品层层加价，从出厂到医院，甚至加价13倍多!医院热衷买卖贵重药，医生喜欢开大处方。医药生产厂家、医院都挖空心思生产、使用替代药品。为什么国家多次降低定价药品价格，但收效甚微呢?重要原因是企业和医院在利益驱使下用同类高价“新药”替代了降价后利润微薄的药品，导致政府政策严重失灵失效!种种腐败导致的药品和治疗费用的虚高不下，最后都由群众负责“埋单”，甚至假冒伪劣药品的泛滥成灾都与医疗卫生体制改革的失败、政府监管不力息息相关。
因此，必须加强行业自律，建立健全各个医疗卫生机构的“一把手”负总责，实行定期不定期的“督查制”、“暗访制”。对群众反映强烈的高收费、乱收费，滥用昂贵医疗器械重复检查，肆意欺诈患者的行为要批评、制止、制裁。要严格规范医院执业行为，不能对外出租或承包“项目”、“科室”和“病区”，不允许超诊疗范围执业。医疗单位不能在新闻媒体和户外发布未经审批或擅自篡改审批内容的医疗广告。
3．加强行风建设，建立教育、制度、监督三者并重，惩治预防并举的纠风工作长效机制
要广泛开展“医德医风示范医院”创建活动，引导广大医务工作者树立正确的世界观、人生观、价值观和利益观。在医疗卫生行业全体职工中广泛开展“以病人为中心”、“弘扬白求恩精神，做白求恩式医务工作者”的职业道德、职业责任、职业纪律教育。要树好先进典型，抨击一切向钱看的不良风气，通过建设健康向上的医院文化，使病人对示范医院医德医风的综合满意率达到95％以上。
仅仅靠宣传教育、道德自律和一般性监督、揭露是无法遏制医疗卫生行业的“经济人”趋利冲动的。从长远来说，有必要通过制定一部《药品和医疗价格监督法》来规范医疗卫生行业的行为。就目前而言，卫生审计、监察、物价、工商、税务、食品药品安全生产监管等部门要加强对医疗卫生行业的监督、监控，坚决打击虚假医药广告、查处虚高不下的药价、对医疗卫生单位的药品、医疗器械的采购、招投标要实施严格的监控、监管。
要加强医疗卫生行业的医务公开制度建设，建立价格公示制、出示医疗费用明细清单制，以保障患者的知情权，防止医患信息严重不对称的现象反复发生。要加强舆论监督和社会监督，政府要与新闻媒体联手，定期公布药品和医疗器械的名称、种类、价格、用途，定期披露违纪违法的医院、医生名单，形成“群防群治”的立体监督网络和强大的舆论压力，坚决纠正医疗卫生行业的不正之风，制止行业腐败滋生蔓延之势。
4．政府主导为主，市场机制调节为辅，分类管理，标本兼治，多元联动，系统推进
要以大“医改”的视角研究和探讨“医改”。实施好卫生部会同有关部门拟订的《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，搞好改革试点，要以政府主导为主线，结合市场机制进行运作。
公立医院的运行机制要体现公益性质，以提供基本医疗服务。政府要控制公立医院的数目、收费标准、收入规模，坚决反对搞创收；政府要科学核定其支出，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。医院可以面向高收入群体提供高端服务(如美容整形)，以解决资金难题。要完善激励机制，对公益性医院的职工要采用固定工资制，决不允许医生收入与用药的数量和价格挂钩。要加强对民办医院的人才培训和监督管理，决不能让民办医院成为国家医疗体制中的主力军。要建立健全监管体系，加大监督制约力度。要优化资源配置、优先发展社区卫生服务；要通过加大中央财政的投入，恢复乡镇医院体制，大力培训“赤脚医生”，确保其基本工资和福利待遇。要克服“以药补医”机制的弊端，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用快速增长，减轻群众医药费用负担。
(作者系中共长沙市委党校副教授)
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