摘要：钢板内固定仍是治疗骨折的主要方法之一，其目的使患肢早期进行被动活动与主动功能锻炼，为改善微循环，促进骨折愈合和关节功能迅速恢复提供一个良好的生物学和力学环境，因此，长期以来被骨科临床广泛应用。然而，在临床实践中也发生了一些问题。其中，骨折迟延愈合、不愈合几率仍较高，主要原因是骨折内固定钢板的选取及其手术方法不当，导致内固定后稳定性较差所致。本文就螺旋形骨折钢板内固定稳定性影响因素展开分析和探讨。
关键词：螺旋形 钢板内 影响因素
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0385-02
1 钢板的长度
螺旋形骨折属于不稳定型骨折，因骨折段相对较长，在钢板固定不够坚强情况下，伤肢受到综合外力的影响，骨折块间产生微动，必然导致钢板的松动疲劳、弯曲或折断[1，2]。钢板的选择长度应在螺旋段长度加上骨折段平均直径的五倍以上，才能抵抗一定的剪应力，达到有效固定[3]。通过生物力学试验，当钢板长度少于上述标准时，由于杠杆的原理，骨折段内由近端到远，行成为多个杠杆的支点，在内在拉力及外在应力作用下，产生的较大侧方合力及扭力，均集中于骨折螺旋段的钢板上，致使钢板弯曲变形或断裂。同时由于骨折段支点应力较多，致使骨折段微动频数增加，对骨折愈合产生不利影响。
2 钢板的位置与帖服程度
钢板安放的位置对钢板所要承受的载荷是不相同的，钢板安放张力侧时，抵抗外界载荷时变形最小[4，5]。当钢板置于压力侧时，对侧的皮质骨在弯曲压力的作用可出现皮质分离现象，使生理载荷偏离骨折截面的中心，大部分重力经过钢板传递，最终导致钢板变形或断裂，因此，在皮肤条件允许的情况下钢板应安放在张力侧[6]。螺旋骨折靠近长骨骨端时，其稳定性与钢板-骨骼帖服程度相关，当骨折段帖服差时，生理载荷于骨折段时双向传导，其中作用于钢板侧，由于钢板的弹性固定，对侧骨质随着弹性固定而产生微动现象，降低钢板了内固定的稳定性，同时皮质骨的微动，对骨折愈合长生了不利影响。
3 螺丝钉数目与位置
赵志文等认为[1]，骨折线远端或近端第一枚螺钉缺少时，可使空钉处的钢板上的应力增加一倍，临近螺钉上的应力也增加20%；通过生物力学测定，螺旋形骨折段内钢板应力相对于一般横断骨折钢板应力每间隔1个螺钉孔，均增加25%以上。钢板两端螺钉缺少时应力值增加很小。钢板上应力增加的部位一般位于螺钉缺损处及螺旋形骨折段内，而螺钉上出现应力集中的位置在与空钉临近的螺钉上。抵制扭转载荷，螺丝的数目是最重要的因素。李浩等[7]认为已定钢板长度及工作长度，螺丝钉数目对钢板中央应变及抗变刚度无明显影响，但钢板总应变可能增加。在螺旋形骨折的骨折段内，不必要上较密集的螺钉，选择垂直于骨折线的、较对称的钉孔上钉，减少异物干扰，促使自发性骨折愈合，避免在螺旋形骨折段内造成医院性的人为骨折。另外，钢板和骨皮质的距离要保持很近，使用较长的钢板以保证足够的轴向硬度。
4 螺旋形骨折的长度
螺旋形骨折属于不稳定性骨折，其螺旋骨折段的长度与钢板的选择也有特别的要求，一般来说，螺旋骨折段越长，稳定性越差。钢板固定时，作用螺旋段内螺钉受力不均匀，通过生物力学测定，选择钢板长度应超过螺旋段长度的2倍以上，方可平衡力臂，克服旋转应力。为了减少短力臂的作用，可选择1枚拉力钉与螺旋段中部，垂直于骨折线固定，同时骨折段压力侧的骨膜及血运应加以保护，促进骨折愈合。
5 钢板加钢丝固定方式
在临床实践中，因螺旋形骨折段相对较长，为欲解剖复位，将骨折段全部游离，用钢丝单独固定碎骨块，或者在钢板固定后为加强稳定性，再用钢丝缠绕固定。虽然术后X线片显示基本解剖复位，但在术后行功能锻炼时会出现钢丝松动，失去固定效果，再因骨膜广泛剥离，影响了骨折局部血运及骨痂生长，导致骨折延迟愈合[7]。所以在处理螺旋形骨折的手术中，不宜用钢丝单独固定碎骨块，可用钢丝临时固定达到解剖复位，再放置钢板以加强固定，然后去除钢丝。或者先用拉力定临时复位固定，再上钢板固定，均能达到坚强的内固定。对碎骨块的处理尽可能用螺钉固定，或用克氏针固定，最好不用钢丝，防止将来取内固定物时钢丝埋入骨痂，导致钢丝断裂或取出困难。
6 应力遮挡
手术后，在外力及内力作用下，应力集中于钢板及骨折处，易引起钢板折断或再骨折发生。在骨折端的横截面上，钢板仅占整个横截面的不足四分之一，螺旋形骨折不同于一般横断骨折，加之螺旋形骨折致骨折段长度的增加，钢板的弹性模量比骨组织大许多倍，这便使得载荷及应力应变重新分配。较高弹性模量的钢板必然承担较多的载荷，因为任何横截面上的总负荷总是相同的，这便使大多数应力集中在占较小横截面积的钢板上。随着不断的负重，长期、反复承受较大载荷的钢板，必将造成疲劳，导致断裂。另一方面，对于螺旋骨折段的骨质来说，也因出现应力集中而再骨折。骨的愈合要经历血肿机化、原始骨痂形成以及骨塑性改造三个阶段。其中，骨塑性较为漫长，骨质中的骨小梁为适应骨的力学需要进行调整和改变其排列，使骨折痕迹在组织学上完全或接近消失，恢复其正常的生理力学结构[8]。而在此之前，骨折处仍然是一个力学结构的薄弱区，强度低于健康骨组织。但在单位面积上承受的应力常超过正常应力的好几倍[9]。因此，用力不当，即使轻微的外力，也能因应力的集中而发生再骨折。所以，在骨组织完全修复以前，告知患者注意保护患肢，避免过早负重活动，对预防断裂无疑是有积极意义的[10]。
7 功能锻炼
功能锻炼是促进骨折愈合、恢复关节功能的重要手段，功能锻炼要有度有节，用力不当会在骨折端产生应力，引起内固定松动、失效、钢板断裂，进而影响骨折愈合。只有通过临床和X线证实的情况下，才能完全负重[11]。骨折愈合和内固定失效实际上是一个竞赛过程，功能锻炼可改善血液循环，促使骨折在内固定失效之前已愈合，避免内固定失效，因此必须要明确“骨质必须保护内固定”这一概念。
参考文献
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