中图分类号：R573.2 文章编号：B 中图分类号：1672-5085（2007）3-0184-02
消化道出血是急性脑卒中的严重并发症之一,它直接影响疾病的发展和转归，预后差，死亡率高达50%～90%[1]，在护理工作中应引起重视，现将36例脑卒中并消化道出血的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2002～2005年收治均经CT扫描证实的急性脑卒中并消化道36例，男22例，女14例；年龄22～87岁，平均年龄55岁。其中脑出血23例，脑梗死10例，蛛网膜下腔出血3例。
1.2 结果
本组死亡17例，死亡原因除脑卒中危重，死于脑疝6例和多脏器功能衰竭11外，与消化道出血有直接关系者14例。出血时间：发病后1周内25例，1～2周内9例，3周以上2例。
2 护理
2.1 病情观察
严密观察病人的生命体征，如意识、体温、脉搏、呼吸及血压的变化，可直接了解颅内压和消化道出血情况，特别是病人呕吐物、胃液颜色、大便潜血试验，确定有无消化道出血。患者出血前症状常不明显，常以突发性呕血或黑便为主要表现。判断消化道出血的体会是。
2.1.1除外中枢性心肺功能衰竭及颅内压过低的血压下降或休克，多为消化道出血引起，且血压初时常为脉压差变小，继而进行性下降；
2.1.2红细胞、红细胞压积及血红蛋白逐渐下降；
2.1.3大便潜血试验阳性，血液进入肠道，其蛋白质代谢产物被吸收引起的血尿素单项升高；
2.1.4无电解质紊乱及颅内压改变的意识加深；
2.1.5胃肠减压管抽得暗红色或咖啡色液体、呕血或挤压腹部时有暗红色黑便；
2.1.6进行性睑结膜及甲床由红润变苍白。这些情况提示病人存在明确的消化道出血应及时积极止血、补血。
2.2 消化道出血时的护理
一但确定发生消化道出血，即刻遵医嘱给予止血药、制酸剂、质子泵抑制药，如立止血、法莫替丁、洛赛克等。密切观察病人意识、呼吸、血压、心率变化，必要时输入新鲜血，补充血容量，如有休克者给予抗休克治疗。同时记录呕血、黑便量、颜色和性质。禁食，并每2～4小时胃内注入冰盐水加去甲肾上腺素稀释液，使血管收缩，血液减少，血液粘滞度增加，血小板聚集而促进凝血，达到局部止血的目的，同时还可降低神经末梢的敏感性，减轻胃酸对破裂血管局部刺激引起的疼痛，亦可胃管内注入凝血酶或者云南白药。上述止血措施无效时，应及时进行内窥镜检查，试行镜下止血，或外科手术治疗。
2.3 恢复期的护理
出血停止后，可恢复饮食，以增加营养，中和胃酸，保护胃粘膜。可进温凉流食，如米汤、果汁等，并根据病情随时调整营养要素及电解质的搭配。宜少量多餐，每次鼻饲量控制在200ml以内，应按＜25ml/min的速度均匀注入。如有再出血，即停止喂食，密切观察病情，同时做好口腔护理和胃管护理。
2.4 胃管的护理
昏迷病人早期留置胃管可进行鼻饲供给营养和热量，更可通过抽取胃液监测出血和通过灌入药物预防及治疗消化道出血。
2.4.1插胃管时要小心，动作不能粗鲁，特别是有意识障碍的病人，以避免“鼻脑反射”[2]，即在插胃管时容易引起反射性脑血管扩张，可能引起脑出血病人的再出血。
2.4.2通过胃管可以每天早上抽取胃液查看有无出血，并可测量胃液的ph值，以便控制胃内的ph值，防止自身消化和保护胃粘膜。
2.4.3通过胃管清除胃内血液，否则胃内积血多时，刺激胃粘膜造成反复呕吐，引起胃痉挛而加重出血。
2.4.4通过胃管注入药物。如西米替丁、去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶溶液等，以达到局部止血的目的。如应用云南白药止血要防止堵管。
2.5 保持呼吸道通畅
病人胃内存血达250ml左右时可呕血，在病人咳嗽及吞咽受抑时呕吐即可引起窒息或吸入性肺炎，增加死亡率。故昏迷病人要取头侧卧位，抬高床头15～30度，及时吸出呕吐物和清理呼吸道分泌物，必要时及早进行气管切开。
3 讨论
脑卒中并发消化道出血的发病机理迄今仍不明确，可能与丘脑、丘脑下部受损直接有关，而出血性脑卒中发生消化道出血的比率高于缺血性脑卒中，是病情凶险、预后不良的征兆。而密切的病情观察，正确的治疗和护理干预，对出血的及时发现、治疗和转归起到积极的作用。
参考文献
[1] 罗祖明，董佑定，彭国定.急性脑卒中的现代治疗[M].脑血管疾病治疗学,第一版，北京：人民出版社，1998，218.
[2] 郭玉璞.中国脑血管治疗专家论文集[M].沈阳出版社,1995,310.